Актуальные вопросы финансирования
Скачать 3.67 Mb.
|
Рост абсолютного числа отказов приводит к увеличению объёма работы специалистов ТФОМС по подготовке уточняющей и разъясняющей информации, организации проведения экспертизы качества лечения, рассмотрению полученной дополнительной информации по ранее не оплаченным позициям, и как следствие – к увеличению документооборота между территориальными фондами ОМС. Информационный обмен в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", предусмотрен с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина. Однако на сегодняшний день юридически значимый электронный документооборот между территориальными фондами ОМС не организован и все документы по МТР подтверждаются бумажными носителями. Для обеспечения полноты и своевременности расчетов между территориальными фондами необходима скорейшая доработка программ по МТР, четкое соблюдение всеми территориальными фондами ОМС Правил ОМС в части сроков экспертизы и оплаты счетов, а также скорейшее решение вопроса об организации юридически значимого электронного документооборота. ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ Левицкая Н.А., Моисеенко Н.В., Землянухин Н.Н., Жукова Т.Н. Дирекция ТФОМС Ростовской области При выполнении ТФОМС Ростовской области важнейшей государственной задачи по финансовому обеспечению прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования, уделяется особое внимание вопросам контроля за целевым, рациональным и эффективным использованием средств ОМС в медицинских организациях и страховых медицинских организациях. Необходимо отметить, что на уровне законодательства Российской Федерации до вступления в силу Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контрольная функция за фондами не была законодательно закреплена, не существовало единого порядка восстановления средств, использованных с нарушениями лечебными учреждениями. В результате, медицинские организации в ряде субъектов РФ не допускали сотрудников фонда для проверки использования полученных средств в рамках финансирования территориальной программы ОМС, мотивируя, что между фондом и лечебным учреждением нет договорных обязательств. На сторону лечебных учреждений становились и суды. ТФОМС Ростовской области избежал такой судебной практики, своевременно прописав контрольные функции в Порядке финансового взаимодействия участников ОМС, Правилах обязательного медицинского страхования, которые ранее в установленном порядке утверждались нормативным правовым актом субъекта федерации. Также данный раздел был включен в Договор между СМО и ЛПУ. Этими же документами был прописан порядок восстановления средств ОМС, использованных медицинскими организациями с нарушениями. Федеральным законом от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» функция контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями закреплена за территориальными фондами законодательно. Статьей 34 Федерального закона №326-ФЗ установлено, что одним из полномочий по осуществлению территориальным фондом функции страховщика является осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе путем проведения проверок и ревизий. Также, статьей 40 Закона установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. С другой стороны, статьей 20 Федерального закона №326-ФЗ установлена обязанность медицинских организаций по целевому использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Изменение нормативно-правовой базы с 2011 года значительно облегчило работу фондов в части контроля за использованием средств ОМС, Основными задачами контрольно-ревизионного управления (до 2003 года контрольно-ревизионный отдел) ТФОМС Ростовской области являются:
За последние 10 лет работниками контрольно-ревизионной службы ТФОМС Ростовской области было проведено 2 207 комплексных ревизий, а также тематических и контрольных проверок. Общая сумма установленных нарушений использования средств ОМС за 2003-2012 годы составила 125 629,9 тыс. руб. Из общей суммы нарушений обязательному восстановлению подлежало 86 443,6 тыс.руб., в том числе:
Структура выявленных нарушений в использовании средств ОМС за 2003-2013 годы (%) Как видно из представленной диаграммы, наибольшие нарушения со стороны медицинских организаций выявлены в части направления средств ОМС на финансирование структурных подразделений (служб) МО, подлежащих финансированию из иных источников (36% от общего объема нарушений), со стороны СМО – необоснованное получение средств ОМС в результате завышения численности застрахованных (21%). Итоги работы показывают тенденцию снижения нецелевых расходов в медицинских организациях по отношению к полученному объему средств обязательного медицинского страхования. Это прежде всего связано с улучшением финансирования здравоохранения, как по Территориальной программе обязательного медицинского страхования, так и за счет других источников – средств, получаемых по национальному проекту «Здоровье» и модернизации. А также усилением финансовой дисциплины в медицинских организациях и в какой-то степени профилактикой нарушений. Основной задачей контрольной службы фонда является не установление нарушений в использовании средств ОМС, а недопущение их впредь. Динамика выявления нарушений в медицинских организациях и СМО представлена ниже: Расшифровка нарушений в МО и СМО по годам (тыс.руб.) .
Таким образом, в результате совместной кропотливой работы Фонда с медицинскими организациями по профилактике финансовых нарушений, сумма нарушений снизились в 2012 году до 2,7 млн.рублей (в 2003 году этот показатель был равен 19,8 млн.рублей). В результате принятых мер контрольно-ревизионной службой ТФОМС Ростовской области, за последние 10 лет страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями было восстановлено средств обязательного медицинского страхования, использованных с нарушениями действующего законодательства, на общую сумму 96 615,7 тыс. руб. (или 100,0% от суммы установленных нарушений с учетом остатка прошлых лет). Динамика восстановления средств медицинскими организациями за последние 10 лет (тыс.руб.) Федеральным законом №326-ФЗ (ст.39) установлены жесткие требования к медицинским организациям в случае использования медицинской организацией не по целевому назначению средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Медицинская организация должна в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования возвратить в бюджет территориального фонда средства, использованные не по целевому назначению. Кроме того медицинской организации необходимо уплатить в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Данная норма Закона позволила впервые за все годы работы контрольно-ревизионной службы фонда в 2012 году добиться полного восстановления медицинскими организациями и СМО средств ОМС, использованных с нарушениями. НАЦПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ». ЭФФЕКТИВНОЕ И РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ Левицкая Н.А., Догонова М.В. Дирекция ТФОМС Ростовской области В рамках выполнения основных задач контрольно – ревизионной деятельности, ТФОМС Ростовской области, начиная с 2006 года, осуществлял контроль за использованием средств, направленных на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье» - проведение проверок обоснованности выплат работникам участкового звена в зависимости от результатов оценки их деятельности за выполненный дополнительный объем оказанной медицинской помощи прикрепленному населению и проверок обоснованности расходования средств, полученных медицинскими организациями за осуществленную диспансеризацию населения разных возрастных и социальных категорий. За период с 2006 по 2012 годы в медицинских организациях г.Ростова-на-Дону и Ростовской области было проведено 1 092 проверок по вопросам:
При проверках по использованию средств на осуществление выплат работникам участкового звена уделялось внимание следующим вопросам: наличие лицензии медицинского учреждения на право осуществления медицинской деятельности, сертификата специалиста по специальности, соответствующей занимаемой должности, соответствие занятия штатной должности работника участкового звена не менее 1 ставки и соответствующего объема обслуживания прикрепленного населения, наличие заключенного трудового договора и дополнительного соглашения к нему об увеличении объема работы, выполняемой работником участковой службы. При проверках использования средств, поступивших в медицинские организации за проведенную диспансеризацию населения, внимание уделялось вопросам наличия и порядка оформления заключенных договоров с другими лечебными учреждениями, имеющими лицензию на отсутствующий вид медицинских услуг ревизуемой МО, порядка и правильности произведенных расчетов за оказанные услуги, наличия графика проведения дополнительной диспансеризации граждан и перечня организаций, сотрудники которых подлежат диспансеризации, целевого использования полученных средств. Следует отметить, что работниками фонда постоянно проводится разъяснительная работа, направленная на улучшение работы в медицинских организациях, связанной с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье». Вместе с тем, отдельными лечебными учреждениями допускаются элементарные нарушения, о которых шла речь в период начала реализации национального проекта. При осуществлении выплат работникам участкового звена сохраняются случаи неверного учета дней нахождения медицинского персонала в отпуске, на больничном, на учебе, повышении квалификации, в результате чего проверками выявлены переплаты (недоплаты). Проверками обоснованности получения и расходования средств, полученных за проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, выявлены нарушения в приобретении изделий медицинского назначения, не относящихся к расходным материалам. Установлены случаи выдачи приобретенных изделий медицинского назначения и расходных материалов в кабинеты врачей, которые не участвовали в проведении диспансеризации. Кроме того, осуществлялись выплаты медицинским работникам, не имеющим медицинского образования, сертификата специалиста, а также не принимающим непосредственного участия в диспансеризации. Имели место случаи прохождения диспансеризации работающими гражданами не в полном объеме. За 2006-2012 годы сумма средств, использованных с нарушениями законодательства составила 3 030,9 тыс. руб., в том числе: по дополнительным выплатам работникам участкового звена – 836,9 тыс.руб., по дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей – сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации – 2 194,0 тыс.руб. В результате принятых контрольно-ревизионной службой мер, по состоянию на 01.01.2013г. средства, полученные медицинскими организациями на финансовое обеспечение приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, использованные с нарушениями действующего законодательства, восстановлены в полном объеме. Семилетний опыт реализации направлений нацпроекта «Здоровье» показал улучшение качества оказываемой медицинской помощи населению Ростовской области, выявление серьезных заболеваний на ранней стадии их развития, а также повышение уровня заработной платы медицинского персонала. В связи с переходом в 2013 году на одноканальное финансирование и изменением порядка осуществления выплат стимулирующего характера работникам участкового звена, узким специалистам, работникам скорой медицинской помощи и ФАПов остро стоит задача сохранения размера заработной платы медицинских работников не ниже уровня 2012 года с учетом стимулирующих выплат в рамках национального проекта «Здоровье». Реализация поставленной задачи зависит от качественного и ответственного исполнения функциональных обязанностей всех участников системы обязательного медицинского страхования. ПРИМЕНЕНИЕ САНКЦИЙ К МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ ЗА НАРУШЕНИЯ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, КАЧЕСТВА, СРОКОВ И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ: ИСТОРИЯ ВОПРОСА Агапонова Л.А., Евдокимов Д.В. Дирекция ТФОМС Ростовской области С самого начала введения в Российской Федерации обязательного медицинского страхования нормативными документами предусматривалось проведение контроля оказания медицинской помощи как с экономических позиций (контроль соответствия объема фактически оказанных застрахованному лицу медицинских услуг счету, предъявленному за них медицинской организацией), так и с медицинских позиций (контроль качества медицинской помощи). Так, в ст.15 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» указывалось, что «контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора» - обязанность страховых медицинских организаций. Необходимость проведения такого контроля оговаривалось и принятыми позднее подзаконными нормативными актами: типовыми правилами обязательного медицинского страхования (утвержденными Федеральным фондом ОМС в 1993г и более поздними редакциями Правил) и включенными в их состав типовыми договорами о финансировании ОМС и об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС. Однако документов, регламентирующих на федеральном уровне порядок проведения контроля объемов и качества медицинской помощи (далее – КОКМП), не существовало вплоть до 1996 года, когда был разработан и утвержден совместный приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации». До этого территориальные фонды самостоятельно разрабатывали и утверждали документы, определяющие порядок КОКМП на территории субъекта РФ, иначе его проведение было бы невозможным. Так, Ростовским областным фондом ОМС подобный документ был утвержден ещё в 1994 году, что обеспечило проведение КОКМП областным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями области по единым правилам и принципам. Положение об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области, утвержденное 01.03.1994, определило организацию и порядок проведения экспертного контроля, структуру экспертной службы и требования к экспертам, их права и обязанности, оформление результатов КОКМП (включая учетно-отчетные формы), обжалование его результатов, инструкцию по проведению КОКМП и положение о штрафных санкциях. Вышеупомянутый совместный приказ Минздрава РФ и ФОМС утвердил на федеральном уровне ряд положений, важнейших для развития системы контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию: Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи, Положение о внештатном медицинском эксперте и Положение об эксперте страховой медицинской организации. Данный приказ определил место вневедомственного КОКМП в системе контроля медицинской помощи, оказываемой населению РФ, его цели, задачи, виды экспертного контроля, требования к проводящим его специалистам, их права и обязанности, взаимодействие субъектов ведомственного и вневедомственного контроля оказания медицинской помощи. Роль данного документа в становлении экспертной службы системы ОМС переоценить трудно. Однако, перечня конкретных нарушений и размеров финансовых санкций за них он не содержал (в тексте приказа есть лишь упоминания о праве СМО или ТФОМС частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг и применять штрафные санкции к медицинскому учреждению). Поэтому, внеся в разработанные территориальные положения о КОКМП ссылки на федеральный приказ, ТФОМС и СМО продолжали пользоваться «своими» положениями в части применения и размеров финансовых санкций к МО и других не описанных этим приказом моментов, необходимых для проведения КОКМП. Не будет лишним напомнить, что меры экономического воздействия по результатам КОКМП имеют существенные различия по источникам финансовых средств и способам применения: полная или частичная неоплата медицинских услуг – это удержание средств (недоплата), которое производится самой СМО как уменьшение суммы счетов МО, а штрафы согласно законодательству должны уплачиваться медицинской организацией. При структуре тарифа по ОМС, включающей только 5 статей затрат, идущих на непосредственное обеспечение лечебно-диагностического процесса, (что вплоть до 2013 года имело место в большинстве субъектов РФ) источником уплаты штрафов средства ОМС быть не могли (нецелевое использование). Позднее, а именно 12.05.1999, Федеральным фондом ОМС были утверждены Методические рекомендации «Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации». Методические рекомендации «с целью унификации принципов организации и механизмов осуществления контроля качества медицинской помощи, предоставляемой по ОМС» предлагали «Примерное Положение о контроле качества медицинской помощи в условиях ОМС субъекта РФ» как основу для разработки и утверждения подобных документов на уровне субъекта РФ. Примерное Положение содержало Примерный перечень нарушений условий договора и рекомендованные размеры уменьшения оплаты медицинских услуг. Но, имея рекомендательный характер, этот документ не мог полностью унифицировать перечни дефектов оказания медицинской помощи и размеры финансовых санкций, применяемых к МО. На момент утверждения Методических рекомендаций во многих субъектах применялись перечни дефектов, более подробные и детализованные, чем Примерный перечень, разработанный ФОМС. Данные Методические рекомендации в случае выявления нарушений, допущенных МО, предполагали применять меры экономической ответственности в виде частичной или полной неоплаты медицинских услуг. Применение дополнительно к неоплате (снижению оплаты) штрафов не предусматривалось даже в случае отсутствия счета по ОМС (например, при необоснованном отказе МО в медицинской помощи предлагалась недоплата в размере 20 МРОТ). Практика применения мер экономической ответственности не была однородной: в одних субъектах применялась лишь полная или частичная неоплата медицинских услуг, в других – дополнительно к неоплате и штрафы (возможность применения которых установил приказ Минздрав РФ и ФОМС от 24.10.1996 №363/77). В целом можно сказать, что особенности применения экономических мер по результатам КОКМП находились в прямой зависимости от территориальной программы ОМС и тарифного соглашения субъекта РФ. Территории, где структура тарифа по ОМС была ограничена пресловутыми 5-ю статьями, не имели реальной возможности применения штрафных санкций дополнительно к полной или частичной неоплате медицинских услуг (поскольку рассчитывать на систематическую оплату штрафов медицинскими организациями из доходов от платных услуг, которые имелись не у всех МО, не приходилось). В Ростовской области на протяжении ряда лет штрафные санкции применялись, поскольку до 2009 года в структуру тарифа по ОМС включались накладные расходы МО (источник уплаты штрафов). Интересно также отметить, что в Ростовской области в последнее десятилетие (и до настоящего времени) Положение о КОКМП (включая, разумеется, Перечень дефектов с финансовыми санкциями) входит в структуру Тарифного соглашения, то есть является неотъемлемой частью договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, что, на наш взгляд, повышает ответственность заинтересованных сторон и усиливает взаимосвязь нормативных документов системы ОМС субъекта федерации. Приказ Минздрава РФ и ФОМС от 24.10.1996 № 363/77 был отменен приказом Минздравсоцразвития РФ и ФОМС от 24.05.2007 №318/94 без принятия какого-либо «заменяющего» документа. И лишь в 2008г был утвержден приказ ФОМС от 26.05.2008г №111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», утвердивший новые «Методические рекомендации по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования». Рекомендации уточнили компетенцию ТФОМС и СМО при проведении КОКМП, дали ряд современных приказу определений, а также примерный перечень дефектов оказания медицинской помощи, существенно расширенный по сравнению с Перечнем, включенным в Методические рекомендации 1999 года. Размеры финансовых санкций приказом №111 не регламентировались. Единственное упоминание о мерах экономической ответственности по результатам КОКМП звучало как «возможность применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора, санкций». В связи с этим и после принятия этого приказа субъекты РФ имели полное право и возможность и дальше применять финансовые санкции согласно принятым на территории субъекта Положениям о КОКМП. Эта ситуация стала меняться с принятием новой законодательной базы обязательного медицинского страхования, кардинально изменившей в том числе порядок и организацию экспертного процесса в сфере ОМС. Как известно, Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» прямо указал, что «порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам» (далее – КОСКУ) устанавливается Федеральным фондом ОМС. В рамках реализации закона ФОМС разработал и утвердил приказ от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Приказ достаточно подробно регламентирует не только непосредственно порядок КОСКУ, но и многое другое: обязательные для выполнения объемы плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, объемы реэкспертиз СМО, проводимые территориальными фондами, требования к специалистам, проводящим МЭЭ и ЭКМП, формы актов по результатам КОСКУ, Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и др. Перечень был значительно расширен по сравнению с перечнями, включенными в Методические рекомендации ФОМС 1999 и 2008годов, и включает 75 видов дефектов (с подпунктами). Наиболее заметным новшеством стало включение в Перечень видов нарушений, ранее отсутствовавших или представленных единичными дефектами: отсутствие информированности застрахованного населения (9 кодов, включая подпункты) и нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи (14 кодов, включая подпункты). Кроме того, были включены виды нарушений, касающихся несоблюдения сроков и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что привело к изменению самого названия регламентирующего экспертный процесс документа (понятие «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» заменило принятый до этого «Порядок контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС». Несмотря на название «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», текст приказа ФОМС от 01.12.2010 №230 прямо предусматривает, что помимо отказа в оплате существуют и штрафы: «…результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: - исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; - уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; - возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию. б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)». При этом размеров недоплат или штрафов Перечень не содержит. О рекомендуемых размерах финансовых санкций Федеральный фонд ОМС информировал территориальные фонды письмом от 15.03.2011 №1257/30-4/и «О реализации приказа ФОМС ОТ 01.12.2010 №230» (письмо в недавнем прошлом утратило силу в связи с изданием письма ФОМС от 19.12.2012 №9732/30-5/и). После принятия вышеупомянутого приказа территориальные фонды были обязаны обеспечить применение СМО и самими ТФОМС установленного приказом Перечня, кодировать выявленные по результатам КОСКУ дефекты в соответствии с ним. Однако практика применения размеров финансовых санкций по единому Перечню в 2011-2012 и до настоящего времени имеет различия в субъектах РФ: в некоторых территориях рекомендуемые письмом ФОМС размеры были точно скопированы в Положениях о КОСКУ, в других размеры санкций по ряду дефектов были изменены сторонами тарифного соглашения, что имело место и в Ростовской области. В большинстве субъектов РФ размер санкций, как правило, не утверждается решением только ТФОМС, а коллегиально согласовывается с ассоциациями страховщиков, медицинских работников, органами исполнительной власти. Интересы этих сторон различны, поэтому их мнения о размерах мер экономического воздействия существенно различаются. ТФОМС зачастую приходится играть роль арбитра, обеспечивающего разработку и принятие решений, устраивающих все заинтересованные стороны. Это положение сохранится до тех пор, пока размер финансовых санкций прямо не будет установлен нормативным правовым актом федерального уровня. Поскольку ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010г № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает, что суммы финансовых санкций по результатам КОСКУ определяются в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в ряде субъектов РФ отмечаются даже такие различия в практике применения Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи как установление в договорах с разными МО различных размеров санкций по одним и тем же кодам нарушений. Наличие таких разночтений, по всей вероятности, послужило причиной особого указания в письме ФОМС от 19.12.2012 №9732/30-5/и: размер последствий неисполнения медицинской организацией принятых по Договору обязательств должен быть единым для всех МО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Несмотря на введение в действие приказа ФОМС от 01.12.2010 №230 с 2011 года, фактически его применение не было «полноценным» в большинстве субъектов РФ до 2013 года, в том плане, что при включении в состав тарифа только 5 статей расходов применение штрафов оставалось затруднительным. Те дефекты, которые предусматривали (согласно рекомендациям ФОМС) только штрафы, а не снижение оплаты счета, до введения преимущественно одноканального финансирования фактически не работали. Новации, вступившие в действие с 2013 года, легитимизировали уплату медицинской организацией штрафов из средств ОМС, что безусловно расширяет влияние экспертного процесса на оказание медицинской помощи. Закономерным завершением унификации экспертной деятельности в сфере ОМС на всей территории РФ, станет ожидаемое утверждение на федеральном уровне единых размеров финансовых санкций, применяемых ко всем МО, участвующим в реализации территориальных программ ОМС, что упорядочило бы применение финансовых мер по результатам КОСКУ и существенно уменьшило количество разногласий между участниками обязательного медицинского страхования. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Чижикова В.М. Территориальный отдел №10 ТФОМС Ростовской области, г.Каменск-Шахтинский Территориальный отдел №10 является структурным подразделением ТФОМС Ростовской области, образованным с первого января 2010 года в результате слияния филиалов трех территорий: г.Каменск-Шахтинский, г.Донецка и Каменского района. В г.Донецке и Каменском районе созданы территориально обособленные рабочие места, в которых трудятся по одному специалисту и которые входят в состав ТО №10. Отдел расположен в г. Каменск-Шахтинском с населением в 94,7 тысяч человек, ТОРМО в Каменском районе находится севернее на 25 км. в п.Глубокий – административном центре Каменского района с населением в 47,1 тысячи человек, еще одно ТОРМО находится в 20 км северо-западнее г.Каменск-Шахтинского в г.Донецке с населением в 49,7 тысяч человек. Многие сотрудники отдела поступили на работу в момент создания филиалов на своих территориях и имеют 20-летний стаж работы в системе ОМС. Они являются высококвалифицированными специалистами, опытными работниками, имеющие неоднократные поощрения и почетные грамоты за свой многолетний и добросовестный труд. За прошедшие 20 лет в системе ОМС менялись задачи и направления работы, менялись должностные обязанности сотрудников, которые успешно осваивались и претворялись в жизнь. В годы становления ОМС на фонд возлагались обязанности по сбору страховых взносов, регистрации плательщиков страховых взносов, до прихода страховых медицинских организаций выполнялись задачи по организации страхования граждан, обеспечению населения своих территорий полисами ОМС. Позднее решались большие задачи по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и программы модернизации здравоохранения. Постоянной является работа с письмами, запросами и обращениями граждан, консультирование и информирование граждан по вопросам правовой защиты их интересов. В системе ОМС подведомственных территорий работают страховые медицинские организации ЗАО «МАКС-М» и ОАО «СОГАЗ-Мед», которые занимаются выдачей полисов ОМС и защитой прав застрахованных. В г.Каменск-Шахтинский застраховано 88,2% населения, в г.Донецке – 91,1%, в Каменском районе – 98,5%. На территории, подведомственной отделу в системе ОМС работают девять медицинских организаций, которые оказывают застрахованному населению медицинскую помощь на основании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области и в соответствии с тарифным соглашением. В связи с проводимой в 2011-2012 годах программой модернизации здравоохранения, в медицинских организациях г.Каменск-Шахтинского проведены капитальные ремонты зданий и помещений на сумму 125,7 млн.рублей, В ЦГБ г.Донецка на 10,2 млн.рублей. Медицинскими организациями подведомственных территорий по программе модернизации закуплено и введено в эксплуатацию современное медицинское оборудование (ЦГБ г.Каменск-Шахтинский – на сумму 104,8 млн. рублей, ЦРБ Каменского района – на сумму 15,7 млн.рублей, ЦГБ г.Донецка – на сумму 29,6 млн.рублей). По региональной программе модернизации также проведена большая работа по информатизации медицинских организаций: приобретена компьютерная техника и программное обеспечение для внедрения современных информационных систем в целях перехода на обмен телемедицинскими данными, ведения электронной медицинской карты, записи к врачу в электронном виде и др. на сумму: г.Каменск-Шахтинский – 6,3 млн.рублей; г.Донецк – 3,0 млн.рублей; Каменский район – 2,2 млн. рублей. В связи с переходом медицинских организаций в 2013 году на преимущественно одноканальное финансирование, в систему ОМС вошли отделения скорой медицинской помощи ЦГБ г. Донецка и ЦРБ Каменского района и станция скорой медицинской помощи г.Каменск-Шахтинского. В реестр медицинских организаций, работающих в системе ОМС, вошла частная медицинская организация «Наша Клиника». Территориальный отдел и входящие в него ТОРМО осуществляют анализ финансово-хозяйственной деятельности МО в разрезе статей бюджетной классификации средств, направленных на ОМС, контролируют соблюдение базовых тарифных нормативов в соответствии с требованиями Областного закона « О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования». По итогам работы за 2012 год все медицинские организации подведомственных территорий выполнили свои обязательства в соответствии со своими планами финансово-хозяйственной деятельности, денежные нормы по медикаментам, питанию и мягкому инвентарю исполнены в соответствии с тарифным соглашением. За выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи медицинские организации подведомственных территорий получили денежное вознаграждение в сумме 4778,3 млн.рублей. ОПЫТ РАБОТЫ ТФОМС РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ СО СПЕЦИАЛИСТАМИ, ВНОВЬ ПРИНИМАЕМЫМИ НА РАБОТУ Коробкова И.И., Евдокимов Д.В. Дирекция ТФОМС Ростовской области В 2011 году в территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ростовской области был внедрен новый метод работы с кадрами – первоначальная практическая подготовка на рабочем месте специалистов, принимаемых на работу (ППП). Этот метод был разработан и введен в целях повышения уровня специальной подготовки работников, занимающих должности руководителей и специалистов дирекции и территориальных подразделений фонда, совершенствования методов работы с резервом кадров, улучшения преемственности в работе структурных подразделений. ППП позволяет вновь принятому специалисту понять цели и задачи обязательного медицинского страхования, специфику работы фонда (приобрести общие знания и умения), а также цели и задачи конкретного структурного подразделения, в которое принят специалист, задачи и обязанности самого специалиста, быстрее освоить знания, навыки и умения, необходимые для того, чтобы эти задачи выполнять (знания и умения по направлению работы и смежным направлениям). Приказом директора фонда №01-586 от 27.10.2011 был утвержден Порядок ППП, Программа подготовки и форма Плана-графика, а так же сформирована постоянно действующая комиссия по оценке результатов ППП специалистов. Первоначальной практической подготовке подлежат лица, принимаемые в фонд на постоянную работу, в качестве основных работников на должности руководителей и специалистов структурных подразделений дирекции и территориальных подразделений фонда (начальник, заместитель начальника управления, отдела, директор филиала, заместитель директора филиала, главный специалист, ведущий специалист, специалист 1 категории). Подготовка является формой исполнения основных должностных обязанностей работника в начальный период работы. Длительность подготовки в случае приема на работу с испытательным сроком устанавливается с учетом продолжительности испытательного срока (подготовка должна закончиться не позднее пяти рабочих дней до истечения испытательного срока), а в случае приема на работу без испытательного срока – индивидуально в пределах от 1 до 3 месяцев со дня фактического начала работы специалиста. Перед началом ППП оформляется индивидуальный план-график подготовки, который составляется путем включения в него соответствующих пунктов из «Программы первоначальной практической подготовки на рабочем месте специалистов, принимаемых на работу в ТФОМС Ростовской области», состоит из разделов «Общие знания и умения», «Знания и умения по направлению работы» и может также включать раздел «Знания и умения по смежным направлениям». Подготовка осуществляется путем самоподготовки (изучение документов), наблюдения за работой, инструктажа и консультирования руководителями и опытными специалистами соответствующих структурных подразделений, практического тренинга на рабочем месте. На всех этапах подготовки используются возможности телекоммуникации. Руководителем подготовки специалиста является его непосредственный начальник – руководитель структурного подразделения или заместитель директора фонда, курирующий соответствующее направление. Руководитель подготовки контролирует выполнение плана-графика. Выполнение каждого пункта плана-графика подтверждается визой руководителя подготовки (по разделу «Знания и умения по смежным направлениям» – визой руководителя соответствующего смежного подразделения фонда) в графе «отметка о выполнении». По окончании установленного планом-графиком срока подготовки со специалистом проводится собеседование комиссией по оценке результатов первоначальной практической подготовки специалистов (далее – комиссия). Собеседование проводится при участии непосредственного начальника специалиста, проходившего подготовку. Комиссией ведется протокол собеседования. По итогам собеседования комиссия выносит решение о подготовленности специалиста к выполнению им должностных обязанностей. В случае необходимости, при наличии уважительной причины, комиссия может принять решение о продлении срока подготовки специалиста. Решения комиссии принимаются простым большинством голосов от числа присутствующих членов комиссии. Решение комиссии о подготовленности специалиста является рекомендательным для администрации фонда и может служить основанием для принятия руководителем решения о результате испытания (в случае приема на работу с испытательным сроком), а также для определения размера устанавливаемой работнику ежемесячной надбавки за квалификацию. Решения комиссии регистрируются в «Журнале первоначальной практической подготовки на рабочем месте», который ведется отделом кадров и делопроизводства. Первое заседание комиссии и собеседование состоялось в феврале 2012 года. Всего к настоящему времени такие собеседования прошли 19 человек, состоялось 10 заседаний. Все сотрудники, проходившие ППП, отмечают пользу подобной формы организации работы. Наличие конкретного плана-графика с перечнем документов, которые нужно изучить, и методик, которые нужно освоить, помогает новому сотруднику четче спланировать первые рабочие дни и недели. В ходе ППП по смежным знаниям и умениям работник лучше изучает структуру организации, знакомится с сотрудниками смежных подразделений. Все это облегчает адаптацию на рабочем месте и вхождение в коллектив фонда. ОСОБЕННОСТИ ЗАКОНА № 326-ФЗ «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Собянина Е.А. Ростовский филиал ЗАО «МАКС-М» С первого января 2011 года действует Федеральный закон от 29.11.2010 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон), который изменил существующую систему медицинского страхования России. Новый закон направлен на усиление гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи. Основные положения Закона теперь соответствуют Федеральному закону от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования». К происходящей реформе ОМС логически привела концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденная Распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008г. №1662-р, которая предусматривает в качестве важнейшей задачи модернизацию системы ОМС и развитие добровольного медицинского страхования. Анализируя новый Закон необходимо отметить, что сейчас субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд. Появилось новое понятие - участники медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. Введен персонифицированный учет и право выбора СМО застрахованным лицом без участия страхователя. Это значит, что порядок взаимоотношений между субъектами ОМС поменялся. Закон более не регулирует добровольное страхование. К сильным сторонам Закона можно отнести следующие положения: |
Похожие:
 | ... | | Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», которая будет проводиться 12-13 мая 2016... |
 | «Новые и актуальные вопросы бухгалтерского и налогового учета» (18 учебных часов) | | Спецкурс «Актуальные вопросы оперативно-розыскной деятельности» как открытая учебная дисциплина представляет устоявшуюся систему... |
| Ответы на вопросы участников семинара «Актуальные вопросы применения упрощенной системы налогообложения и единого налога на вмененный... | | Актуальные вопросы развития экономики и профессионального образования в современном обществе: Материалы XII международной молодежной... |
| Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет спбгэту «лэти» им. В. И. Ульянова (Ленина) | | «Актуальные вопросы применения упрощенной системы налогообложения и единого налога на вмененный доход» |
| Федеральное государственное бюджетное учреждение «Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического... | | На вопросы, наиболее часто поступающие от налогоплательщиков по телефонам «справочной службы» отвечает заместитель начальника Межрайонной... |