В Законе закрепляются принципы осуществления ОМС как составной части обязательного социального страхования: всеобщий характер ОМС, государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков, автономность финансовой системы ОМС.
Законом исключается право работодателя и органов государственной власти субъектов РФ на выбор страховых медицинских организаций.
Гражданин теперь обладает правом выбора медицинской организации и врача, правом на получение медицинской помощи в любой медицинской организации, работающей в системе ОМС.
Стала обязательной информация для граждан о медицинских и страховых медицинских организациях, работающих в системе ОМС на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования в сети Интернет.
Теперь в системе ОМС медицинские организации любых организационно-правовых форм участвуют в заявительном порядке. Медицинским организациям не будет требоваться решение органов государственной власти субъектов Российской Федерации об их участии в системе ОМС.
Закон закрепляет право застрахованного лица на возмещение от страховой медицинской организации и медицинской организации ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией и медицинской организацией обязанностей по организации медицинской помощи по ОМС.
Впервые определен единый страховщик в системе обязательного медицинского страхования - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Отдельные полномочия страховщика будут осуществляться территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями.
Законом теперь устанавливается поощрение страховым медицинским организациям в зависимости от показателей здоровья застрахованных лиц, что должно побуждать СМО способствовать осуществлению профилактических мероприятий в медицинских организациях, внедрению наиболее эффективных методов лечения.
Тарифы на оплату медицинской помощи сейчас являются едиными для всех СМО, оплачивающих медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в одной медицинской организации.
Законом с 2013 включена в базовую программу обязательного медицинского страхования скорая медицинская помощь, с 2015 года будет включена высокотехнологичная медицинская помощь.
Закреплено осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определен порядок и механизм их проведения. Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов обязательного медицинского страхования в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц.
Предусматриваются условия для организации единого информационного пространства в рамках системы ОМС на основе введения персонифицированного учета. Персонифицированный учет предполагает: введение полиса единого образца, не требующего замены при смене СМО и действующего на всей территории Российской Федерации; ведение единого регистра застрахованных лиц в Российской Федерации; персонификацию объемов оказанной медицинской помощи¸ расходов на ее оказание за счет средств ОМС, а также результатов контроля объемов и качества медицинской помощи; обоснованное прогнозирование потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования и экономического обоснования программ ОМС.
Особенностью реализации закона в 2011 – 2012 годах явилось финансовое обеспечение за счет бюджета Федерального фонда ОМС реализации программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации.
Законом предусмотрены меры поддержки медицинских работников, работающих в сельских населенных пунктах.
Вместе с тем, следует отметить, что, присвоив статус страховщика Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, при этом ни ответственности, ни обязанностей страховщика для Федерального фонда в законе не описано, лицензирование его страховой деятельности, и участие в договорных отношениях с субъектами ОМС не предполагается.
С 2011 года роль страховых медицинских организаций в системе ОМС изменилась, они были выведены из состава субъектов ОМС в состав участников. Непосредственно страховые отношения складываются теперь между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона, хотя, в соответствии с п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Новый Закон отводит страховым медицинским организациям по существу лишь функции посредника на пути денег из фондов ОМС в медицинские учреждения, наделяя их при этом ответственностью за выдачу полисов застрахованным гражданам и экспертизу оказанной им медицинской помощи собственными средствами. Заложенная в законе модель ОМС максимально приближена к «бюджетному» принципу финансирования как территориальных программ ОМС, так и медицинских организаций, их реализующих.
В Гражданском кодексе РФ предусматривается, что договор страхования может заключаться путем выдачи полиса страховщиком, тогда как в Федеральном законе № 326-ФЗ установлено, что полис ОМС выдается страховой медицинской организацией, не имеющей по сути статуса субъекта ОМС. А императивно присвоенный законом СМО юридический статус «участника», пока непонятен, что требует отдельного рассмотрения правоведов. И если особенности лицензирования страховых медицинских организаций - участников ОМС определяются, как сказано в законе, правительством РФ, то непонятно на какой вид деятельности должна выдаваться лицензия, если страховые медицинские организации не являются субъектом процесса страхования.
В Законе отсутствует ясное и четкое юридическое определение предмета экспертной деятельности – дефекта медицинской помощи и ненадлежащего качества медицинской помощи. Основополагающая статья 40 «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи», регулирующая организацию контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи даёт только косвенные признаки качества медицинской помощи.
Законом предусмотрен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, определено право медицинской организации на обжалование в судебном порядке решения территориального фонда по результатам повторной экспертизы. Однако порядок обжалования актов, принятых в результате проведения контрольных мероприятий и экспертиз в отношении страховых медицинских организаций, в Федеральном законе №326-ФЗ не установлен.
Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что Закон № 326-ФЗ решает следующие важные задачи:
Первое. Он ставит во главу угла интересы застрахованного. Застрахованным лицам предоставлено право выбора страховой компании, лечебного учреждения и врача. Имея высокую степень ответственности, четко определенную законом, СМО обязаны круглосуточно обеспечивать застрахованных в системе ОМС необходимой информацией, проводить экспертную оценку оказанной медицинской помощи, предоставлять правовые услуги и обеспечивать свободный доступ к бесплатному медицинскому обслуживанию. Кроме того, повышены требования к страховым компаниям по защите и обеспечению прав граждан на получение качественной медицинской помощи в рамках ОМС, защиту в досудебном порядке и в судах, при необходимости.
Второй значимый аспект этого закона в том, что положено начало созданию конкурентной среды в системе ОМС, чего ранее не было вообще. Теперь и страховая компания, и медицинская организация прямо заинтересованы в привлечении и качественном обслуживании застрахованного. Это – очень серьезная "подвижка" к созданию полноценного медицинского страхования в России.
Третье. Застрахованные будут иметь полис единого образца, действующий на всей территории РФ, по нему можно будет получить медицинскую помощь не только в государственных, но и в ряде частных медицинских организаций.
Однако в закон желательно внести дополнения, которые бы позволили снять несколько вопросов:
Для уточнения юридического статуса страховых медицинских организаций, необходимо законодательно чётко определить «участников» отношений в системе ОМС, требование к их организационно-правовой форме. Ввести понятие «участник» в гражданско-правовых отношениях.
Внести в закон определения дефекта медицинской помощи и медицинской помощи ненадлежащего качества.
Определить порядок обжалования актов, принятых в результате проведения контрольных мероприятий и экспертиз в отношении страховых медицинских организаций.
ПРОБЛЕМЫ СОВМЕСТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ И УЧАСТНИКОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Пахарин В.И., Пахарина Е.В.
Ростовский филиал ЗАО «МАКС-М»
При осуществлении деятельности по обязательному медицинскому страхованию 1 280 тысяч жителей области, зарегистрированных в Ростовском филиале «МАКС-М», выявляются функциональные связи с более чем 300 учреждениями, организациями и предприятиями. Наиболее значимыми следует определить медицинские организации всех форм собственности, органы управления здравоохранением муниципального, областного и федерального уровней, дирекцию территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС РО).
Основные разделы деятельности регламентируются, помимо федеральных законов, нормативными актами на уровне области: Законом о бюджете территориального фонда ОМС, Тарифным соглашением, а также договорами на оказание и оплату медицинской помощи с лечебными учреждениями и о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с ТФОМС РО.
Для обеспечения главных задач: защиты прав пациентов, повышения квалификации работников в вопросах ОМС - Ростовский филиал ЗАО «МАКС-М» заключил соглашения о сотрудничестве с Уполномоченным по правам человека в Ростовской области, Ростовским медицинским университетом, Врачебной палатой Южного федерального округа, Ростовским обществом защиты прав потребителей, областным отделением фонда социального страхования.
Нормативная «какофония», вызванная последовательным изданием Законов и подзаконных актов по разделу обязательного медицинского страхования, потребовала четкой работы всех служб нашего филиала. Были получены десятки писем разъяснений и рекомендаций от Головной компании, ТФОМС Ростовской области проведены многочисленные семинары.
От территориальных отделов филиала были запрошены предложения по организации исполнения Правил обязательного медицинского страхования, по заданным вопросам даны оперативные разъяснения, на 8 направлены запросы. Специалистами информационно-технического отдела филиала для инспекторов по страхованию были разработаны методические рекомендации по порядку оформления заявлений о выборе СМО и внесения изменений в региональный сегмент регистра застрахованных лиц при обращении различных категорий граждан.
Оптимальный вариант совершенствования совместной работы по страхованию населения предложила дирекция ТФОМС нашей области. В адрес страховых компаний была направлена просьба передать предложения по совершенствованию ОМС.
Специалистами филиала подготовлен ряд поставочных вопросов. В их числе - необходимость разработки механизмов возмещения гражданам денежных средств, неправомерно полученных лечебными учреждениями за медицинские услуги. Отсутствие такого порядка негативно сказывается на авторитете здравоохранения. По этому поводу практически ежедневно граждане обращаются за разъяснениями в консультативно – диспетчерский центр филиала. Такие методики, утвержденные региональными Администрациями, имеются в ряде регионов РФ (г. Санкт – Петербург, Новосибирская область и другие). Внедрение действенного, оперативного механизма возвращения денег в таких случаях в значительной степени будет способствовать положительной социальной оценки деятельности системы ОМС населением.
Назрела проблема рационального использования результатов вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Огромный материал экспертных проверок систематизируется только лишь в форме ПГ, которая не может быть адекватно применена органами управления здравоохранением. Отсутствует единый алгоритм передачи результатов экспертизы качества и использования их при оценке работы ЛПУ и определении ранговых мест по итогам работы за год, аттестации врачей. По предложению нашего филиала с минувшего года аналитические обзоры экспертиз по отдельным специальностям используются в работе факультетов усовершенствования врачей. Наши специалисты регулярно участвуют с обобщающими выступлениями на днях специалистов области, проводят выездные совещания с участием внештатных экспертов.
В каждой страховой медицинской организации функционируют круглосуточные диспетчерские центры. Имеется горячая линия и в ТФОМСе. В нашем филиале ведется ежедневный мониторинг причин обращений застрахованных. Ежемесячные обзоры направляются организаторам здравоохранения муниципальных образований территорий страхового поля. В течение минувшего года зарегистрировано 5,3 тысячи телефонных обращений. Для оптимизации работы с застрахованными необходимо сравнение причин обращений в другие страховые медицинские организации.
Будет полезной передача в адрес руководителей страховых медицинских организаций некоторых приказов ТФОМС РО по основной их деятельности для сведения. Например, таких как №04-540 «Об организации информационно – консультативной работы представителей ТФОМС Ростовской области с пациентами и посетителями медицинских организаций».
Требует разрешения и проблема несвоевременного получения гражданами полисов единого образца. Согласно установленному порядку страховая компания информирует о необходимости получения полиса в течение трех дней. Однако в силу низкой страховой культуры людей, у которых есть в наличии временное свидетельство, удостоверяющее право на получение бесплатной медицинской помощи, они зачастую откладывают получение этого документа.
Между тем, за несвоевременную выдачу полисов единого образца предусмотрено наложение финансовых санкций на страховую компанию, хотя застрахованный в таких случаях ни за что не отвечает.
Для информирования о необходимости получения полиса филиал практикует рассылки почтовых карточек, СМС-сообщений, телефонные звонки, публикации объявлений в городских и районных газетах.
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с территориальным фоном ОМС предусматривает вознаграждение страховой компании. Однако не все условия оценки бесспорны. Например, «возможность беспрепятственного доступа в СМО лиц с ограниченными возможностями» может распространяться на помещение, собственниками которых являются сами компании. Ростовский филиал, как и большинство компаний области, располагаются в арендованных помещениях и мер воздействия на арендодателей не имеют. В то же время эти показатели не учитывают работы по регрессным искам к третьим лицам по возмещению ущерба, нанесенного противоправными действиями, использование средств массовой информации для разъяснительной работы среди застрахованных.
Недостаточная информированность субъектов ОМС, связанных с исполнением принятых законов в сфере ОМС, приводила к серьезным сбоям в системе. Так, реализация региональной программы модернизации здравоохранения первоначально лихорадила и ТФОМС, и страховые компании, и медицинские организации. Возникали трудности при выставлении счетов на выполнение стандартов, при оформлении актов сверки, заявок на аванс, при отражении счетов по модернизации в актах экспертизы и др. Консультации медицинских организаций по телефонной связи занимали у финансистов страховых компаний более 50% рабочего времени.
В этой связи оправдано создание обучающего центра на базе ТФОМС для экономистов, бухгалтеров, юристов медицинских учреждений, страховых организаций, для иных специалистов, возможно с использованием интернет-семинаров.
Важная составляющая обязательного медицинского страхования -эффективное информационное взаимодействие между страховыми компаниями и территориальным фондом ОМС. В соответствии с Правилами ОМС передача данных о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных осуществляется не реже 1 раза в день по защищенным каналам связи. Для оптимизации был согласован для использования резервный канал обмена данными при временной неработоспособности основного канала - открытый канал с применением средств криптозащиты (КриптоПро).
На сайте ТФОМС была создана справочная система, работающая в режиме «он-лайн», которая позволяет оперативно проводить страховую идентификацию обратившихся граждан.
Для исключения накапливания возможных «двойных записей» дирекцией ТФОМС ежедневно предоставляется информация о дублированных записях по СНИЛСам и номерам и сериям документов, удостоверяющих личность
В информационно-консультативной работе и защите прав застрахованных оправдал себя институт представителей ТФОМСа и экспертов представителей Ростовского филиала МАКС-М. Однако до настоящего времени, деятельность таких специалистов отсутствует в крупных областных медицинских организациях – областной клинической больнице № 2, ОКДЦ и других, куда ежедневно обращаются до 10 тысяч пациентов, интересы которых остаются не защищенными. Для этого необходимо либо присутствие представителя от каждой из 5 страховых компаний (что маловероятно), либо решением Правления ТФОМС закрепление каждой СМО за одной из областных больниц с компенсацией дополнительных расчетов процентом на ведение дела.
Все страховые медицинские организации, как и дирекция территориального фонда, имеют многолетний опыт судебной защиты прав застрахованных. Под «эгидой» ТФОМС целесообразно издание сборника-обзора судебной практики и соответствующих регламентирующих рекомендаций для последующего распространения среди медицинских работников и страховщиков.
Следует положительно оценить утверждение расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций и методики составления их рейтинга, который размещается на официальном сайте Федерального фонда. Однако полная отчетность конкурирующих СМО, результаты проверок их фондом недоступны. В какой-то мере это компенсируется централизованным мониторингом дирекции ТФОМС данных формы №ПГ по результатам полугодий, что оптимизирует работу и уменьшает степень несогласованности действий.
Ростовский филиал в течение пяти лет проводит активную работу по предъявлению регрессных исков к причинителям вреда здоровью застрахованных для возмещения понесенных расходов на оплату медицинской помощи. Речь идет о 232 случаях на сумму более 3 миллиона рублей.
Следует отметить наметившуюся тенденцию некоторого спада регрессных исков, который вызван затруднением получения информации из правоохранительных органов. Кроме того, некоторые медицинские организации ставят вопрос о возможном заключении соглашений о возмездном предоставлении сведений об оказании медицинской помощи гражданам, которым причинен вред здоровью противоправными действиями юридических и физических лиц.
Все средства от удовлетворения регрессных исков зачисляются в резерв оплаты медицинских услуг. При этом филиал несет достаточно высокие затраты на почтовые расходы, оплату госпошлины (при неудовлетворении иска), поездки на судебные заседания и другие.
Страховое медицинское сообщество с удовлетворением встретило намерение фонда издать сборник научно-практических работ по актуальным вопросам обязательного медицинского страхования к 20-летию ТФОМС Ростовской области. Это обобщит опыт совместной работы ТФОМС РО, СМО, медицинских организаций по реализации Правил ОМС в области и станет еще одной предпосылкой эффективной совместной деятельности субъектов и участников обязательного медицинского страхования.
НЕ ОСТАНАВЛИВАТЬСЯ НА ДОСТИГНУТОМ
Сергеев С.Н.
Шахтинский территориальный отдел Ростовского филиала ЗАО «МАКС-М»
Значимость работы системы обязательного медицинского страхования, особенно в последние несколько лет, не вызывает сомнения.
Вместе с тем, мощное наращивание финансового потенциала системы, сопровождаемое проведением многоплановой деятельности по внедрению новых возросших требований федерального законодательства об ОМС, общее понимание участниками системы основных задач дальнейшего развития, к сожалению, так до сих пор и не привели к достижению главной цели: ощутимому повышению качества и доступности медицинской помощи.
По данным специалистов ВЦИОМ, каждого второго жителя Дона сегодня не устраивает положение дел в здравоохранении. По мнению же ряда независимых экспертов, ситуация еще хуже: помимо введенных в муниципальных и государственных лечебных учреждениях платных медицинских услуг, существует и теневой рынок медицинской помощи, который в Ростовской области огромен. При этом защита прав застрахованных по ОМС часто носит фиктивный характер. Подавляющее большинство граждан так и не понимают сути ОМС, кроме того, в течение всех лет работы системы продолжают испытывать определенные трудности при получении медицинских полисов, периодически длительно простаивая за ними в огромных очередях.
Страховые медицинские организации, занимающиеся ОМС на Дону, своей деятельностью не оправдывают всех возложенных на них надежд, в первую очередь по организации работы, по использованию выделяемых на ведение дела финансовых средств, когда значительные суммы безвозвратно «уводятся» с территории Ростовской области.
В связи с этим для решения всех имеющихся проблем в системе ОМС представляется необходимым:
разработать и утвердить Административный регламент, касающийся работы системы ОМС в части организации приема граждан и защиты прав застрахованных;
выступить с инициативой создания в каждом муниципальном образовании Общественных советов по здравоохранению и введения на территории Ростовской области института Уполномоченного по защите прав пациентов;
значительно усилить, преимущественно через специализированные средства массовой информации, информационно-разъяснительную работу с населением, как по вопросам медицинского страхования, так и по актуальным проблемам формирования здорового образа жизни, сопровождаемым проведением необходимых дополнительных мероприятий;
рассмотреть дальнейшую целесообразность участия в работе системы ОМС частных (негосударственных) страховых медицинских организаций.
МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В 2011-2013 ГОДАХ
Лазаренко С.В., Зеленская М.Ю., Ткаченко А.М.
Дирекция ТФОМС Ростовской области, г.Ростов-на-Дону
Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010г. №326-ФЗ (далее – Закон) установил уведомительный порядок и равные возможности для медицинских организаций всех организационно-правовых форм для вступления в систему обязательного медицинского страхования.
В соответствии с Законом к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций (далее – Реестр), осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:
организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Законом определен порядок включения медицинских организаций в Реестр путем подачи в ТФОМС уведомления до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В соответствии с Законом территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в Реестр.
В свою очередь, медицинские организации, включенные в Реестр, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.
Начиная с 2012 года, во исполнение положений Закона, ТФОМС Ростовской области был сформирован реестр медицинских организаций, выразивших намерение оказывать медицинские услуги населению области в рамках территориальной программы ОМС и подавших уведомления об участии в сфере ОМС по форме и в срок, установленный Законом.
Если в 2011 году в систему ОМС вошли 190 медицинских организаций, то в 2012 году подали уведомления о вступлении в Реестр 215 медицинских организаций, а в 2013 году – 220.
В целях оптимизации структуры муниципальных учреждений здравоохранения в 2013 году была проведена реорганизация медицинских организаций г.Азова и Зерноградского района в форме присоединения и медицинских организаций г.Шахты в форме слияния.
В результате проведенной реорганизации количество медицинских организаций в реестре МО на 2013 год составило 214.
Среди медицинских организаций, вошедших в Реестр, преобладают организации, муниципального подчинения, доля которых в Реестре в 2011г. составила 81%, в 2012г. – 74%, в 2013г. – 72%.
В сфере ОМС 2011-2013гг. работают 17 медицинских организаций, подведомственных субъекту РФ (областных), что составляет около 8% от общего числа медицинских организаций в Реестре.
Кроме медицинских организаций муниципального и областного подчинения выразили свое желание работать в сфере ОМС медицинские организации различных федеральных министерств и ведомств (Министерства здравоохранения России, Министерства обороны России, Министерства внутренних дел России, Министерства юстиции России, Федерального медико-биологического агентства России, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека), а также негосударственные учреждения здравоохранения (НУЗ ОАО «Российские железные дороги») и медицинские организации частной формы собственности.
Следует отметить, что доля частных медицинских организаций в системе ОМС неуклонно растет. Так в 2011г. в систему ОМС вошли 5 частных медицинских организаций (3% от общего количества медицинских организаций), в 2012г. – 13 (6%), в 2013г. – 20 (9%), в том числе один индивидуальный предприниматель.
Вступление частных медицинских организаций в систему ОМС способствует развитию конкурентной среды на рынке медицинских услуг.
В связи с тем, что в 2013 году скорая медицинская помощь оказывается в рамках территориальной программы ОМС, в систему ОМС вошли дополнительно 2 медицинские организации, оказывающие скорую медицинскую помощь: одна - муниципального подчинения (МБУЗ «ССМП» г.Каменск-Шахтинского – единственная в области обособленная станция скорой медицинской помощи – все остальные являются структурными подразделениями медицинских учреждений, ранее работавших в системе ОМС) и одна частная (ООО «МСК Меридиан»).
|
