Актуальные вопросы финансирования
Скачать 3.67 Mb.
|
Результаты проведения реэкспертизы качества оказания стационарной и амбулаторной помощи пациентам с хирургической патологией по Ростовской области за период с 2012 по 2013гг.
Как видно из таблицы, основные дефекты, выявленные при экспертизе соответствовали кодам – 4.2, 3.2.1, 3.2.3 (2012г.) и 5.2.2. (2011г.). Следует отметить, что существенных различий в подходе к оценке качества оказания медицинской помощи и оформлению первичной медицинской документации при проведении первичной экспертизы СМО и реэкспертизы ТФОМС Ростовской области нет. Имелись отдельные, единичные случаи расхождения как в сторону увеличения штрафных санкций, так и их снижения. Наиболее типичны следующие ошибки и недочеты:
В заключение хочется отметить – имеет место отчетливая положительная динамика как в правильности оформлении первичной медицинской документации, так и в соблюдении стандартов обследования и лечения пациентов хирургического профиля. Данный факт ведет к улучшению непосредственных результатов лечения больных, что не в последнюю очередь обусловлено существующим многоуровневым контролем качества оказания медицинской помощи застрахованному населению. РЕЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АКУШЕРСКИХ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ РОСТОВА-НА-ДОНУ И РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ Борщева А.А., Жилина Л.И., Болдырев С.С., Крат Г.А., Мешакова Н.Д. ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава РФ, Дирекция ТФОМС Ростовской области. Проблема оценки качества медицинской помощи в настоящее время является важнейшей задачей, непосредственно связанной с политикой и стратегией здравоохранения. Она возникает и все более нарастает по мере интенсификации здравоохранения [1]. Сегодня качество медицинской помощи рассматривается с разных позиций – эффективности, адекватности, экономичности, морально-этических норм. Когда говорят о целях здравоохранения, то основной считают повышение уровня здоровья населения и удовлетворение его потребности в квалифицированной и качественной медицинской помощи [2,3]. В настоящее время на территории Российской Федерации завершается период создания и формирования системы обязательного медицинского страхования [4]. На начальном этапе создания системы ОМС определился один из центральных вопросов – это необходимость обеспечения качественной медицинской помощью застрахованных граждан. Под качеством медицинской помощи следует понимать содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой [5]. В условиях интеграции лечебно-профилактических учреждений с системой ОМС возрастает актуальность проблемы качества медицинской помощи, подходов к ее оценке. Как показывает обобщенный анализ данных литературы, обозначенная проблема решается исследователями, специалистами практического здравоохранения и сотрудниками других заинтересованных структур и включает оценку качества медицинской помощи по структуре и результатам ее оказания, стандартам, экспертным характеристикам, опросам. Качество медицинской помощи в ЛПУ определяется квалификацией врачей и средних медработников [6,7,8], организацией работы отделений и поликлинических служб, лекарственным и материально-техническим обеспечением, финансовыми ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам и их родственникам. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям по медицинской документации, при необходимости может быть проведена и очная экспертиза. В системе ОМС вневедомственный контроль осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС. Для проведения оценки КМП необходим эксперт – врач, имеющий право и специальную подготовку для обоснования оценки содержания деятельности другого врача, т.е. способности последнего не допускать врачебных ошибок и этим снижать риск прогрессирования имеющегося заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать имеющиеся ресурсы ЛПУ и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинскими работниками и учреждениями. Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезни. Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая. Эксперт, во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса, в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, выявляет дефекты и их причины, готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков. Контроль качества осуществлялся по следующим разделам: выполнение общих требования (ВОТ), оценка диагностических мероприятий (ОДМ), оценка лечебных мероприятий (ОЛМ), оценка эффективности медицинской помощи (ОЭМП), качество ведения документации (КВД) [9,10,11]. Дефекты ведения документации включают в себя отсутствие направительных документов при плановой госпитализации, наличие многочисленных исправлений в медицинских документах, неполное перенесение данных лабораторных и инструментальных исследовании в выписные документы, что может оказать влияние на ведение больных на амбулаторном этапе. Дефекты диагностики включают в себя неполное обследование больного. Дефекты лечебных мероприятий – это использование ненужных препаратов [3,5,8], отсутствие рекомендаций по дальнейшей тактике ведения пациенток, коррекции сопутствующих заболеваний и др. Наиболее значимым при проведении оценки КМП является самоконтроль врача и организация работы по подготовке специалистов по стандартам качества [2]. Организация оценки качества и эффективности медицинской помощи является не только способом выявления дефектов в работе, но и, в определенной степени, мерой по повышению ее уровня, с этой целью каждый выявленный дефект, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах экспертизы а также существенные отклонения от нормативных затрат должны быть предлогом специального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно–диагностическому процессу. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, что позволяет оперативно получать необходимую для управления информацию [11]. Основным видом коррекции уровня качества и эффективности медицинской помощи являются просветительные, организационные и дисциплинарные меры. При этом основным фактором перехода от оценки качества и эффективности к их повышению является образование и постоянное совершенствование персонала. Дисциплинарные меры или меры наказания являются крайним средством при попытке добиться улучшения КМП [7,9]. Участие всех должностных лиц в осуществлении системы должно быть творческим, а не сводиться к механическому выполнению поставленных задач [2,5]. Работа в системе ОМС потребовала новых подходов к оценке качества оказываемой медицинской помощи. С этой целью в Ростовской области в 2012 году внедрена система реэкспертизы качества оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях, в том числе в родильных, гинекологических стационарах и женских консультациях (схема №1): в родильных, гинекологических стационарах и женских консультациях Ростова и области в 2012-2013 годах (схема №1). Всего проэкспертировано в 2012-2013 годах 907 историй Женские консультации -560 историй Гинекологические отделения – 309 историй Акушерские стационары – 38 историй Схема №1. Количество реэкспертиз, проведенных в акушерско-гинекологических учреждениях г. Ростова-на-Дону и области. Как видно из приведенной схемы, за указанный промежуток времени было проанализировано 309 историй гинекологических отделений, 38 историй родильных стационаров и 560 амбулаторных историй. Из 309 историй гинекологических отделений - 20(6,5 %) признаны дефектными. Дефекты, выявленные при первичной экспертизе, также были подтверждены во время реэкспертизы. Штрафные санкции, наложенные на гинекологические отделения при реэкспертизе, согласно «Положения о финансовых санкциях», распределились следующим образом (таблица №1) Таблица №1. Количественное распределение финансовых санкций при реэкспертизе в гинекологических отделениях Ростовской области за 2012-2013 годы.
Как видно из таблицы №1 в 5 (1,6%) случаях штрафные санкции накладывались по пункту 4.2 (дефекты оформления медицинской документации). Основные замечания сводились к следующим:
Наибольшее количество замечаний было по пункту 3.2.1 – 11 (3,7%) историй. Это означало невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых (показанных) пациенткам диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, предусмотренных стандартами КМП, приказами Минздрава, Невыполнение этих мероприятий не повлияло на достижение результатов лечения, не увеличивало риск прогрессирования имеющихся у пациенток заболеваний и не создавало предпосылок для развития новых осложнений. Дефекты медицинской помощи выглядели следующим образом:
Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых (показанных) пациенткам диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшие к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациенток, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения, необходимости повторного оказания медицинской помощи имели место в 2(0,6%) случаях. Назначение лекарственных препаратов без достаточных показаний, а также большого их количества отмечено также в 2 (0,6%) случаях. При реэкспертизе историй родильных стационаров, а также поликлинического звена, дополнительных дефектов выявлено не было, однако были подтверждены замечания, обнаруженные при первичной экспертизе. Итак, структура основных, характерных для всех акушерско-гинекологических стационаров, дефектов оказания медицинской помощи в Ростове и Ростовской области выглядит следующим образом:
Информация, получаемая в ходе экспертных проверок об объеме и видах медицинских услуг, о состоянии их качества, стоимости лечения очень важна. Она должна быть использована не только для наложения финансовых санкций, а, самое главное, для постоянного повышения качества медицинского обслуживания, снижения количества дефектов ее оказания. Поэтому, подводя итоги анализа приведенных выше данных, хочется обозначить пути устранения основных недоработок, имевших место в акушерско-гинекологических учреждениях Ростова и области в 2012-2013 годах. Основные пути устранения дефектов оказания акушерской и гинекологической помощи в стационарах Ростова-на-Дону и Ростовской области:
Литература 1. Бельская Е.В., Киселев М.П., Волчанина Е.Н. //Медицина, 2004, № 3- С.2-3 2. Дятлов М.М., Кириленко С.Н. // Мед.новости. – 2006., №5 - С.123-126. 3. Ерофеев С.В. // Мед. право. - 2003, № 2 - С.20-22. 4. Ерофеев С.В. // Мед. право. - 2006, № 1 - С.39-43. 5. Канунникова Л.В., Фролов Я.А., Фролова Е.В. //Мед.право.- 2003, №2.- С.22-23. 6. Коротких Р.В., Жилинская Е.В., Симакова Н.В., Лукова Н.Х. // Здравоохранение (Москва). - 2000, №7 - С.49—65. 7. Петровская Е.А. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 2006, № 1 - С. 48-58. 8. Пирогов Н.И. Анналы хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета / Собр. соч. в 8 томах. – М., 1959. 9. Сергеев В.В., Захаров С.О. // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2000, №1 – С. 7-9. 10. Стеценко С.Г. Медицинское право: учебник. – СПб., 2004. 11. Цыбин А.К., Терехович Т.И., Антилевский В.В. и др. // Мед. новости. – 2005. – № 12 – С. 95-100. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ Лукашевич М.Г., Корытько О.А., Болдырев С.С. ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава РФ МБУЗ ЦРБ г. Красный Сулин, Ростовская область Дирекция ТФОМС Ростовской области Острые заболевания органов дыхания (ОРЗ) являются серьезной проблемой для здравоохранения в связи с их широкой распространенностью и наносимым экономическим ущербом как отдельным лицам, так и обществу в целом. Прямые затраты, направленные на оказание медицинской помощи больным ОРЗ, включают в себя стоимость диагностики, лечения, госпитализации, заработную плату персонала и составляют около 25% от общих затрат. Непрямые затраты возникают в результате нетрудоспособности больных или их родителей, снижения производительности труда и т.п. Особую актуальность ОРЗ имеют у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, что связано с отсутствием предыдущего контакта с возбудителями и особенностями становления и функционирования иммунной системы, ее относительной незрелостью. Смертность детей от заболеваний органов дыхания относится к предотвратимым потерям и находится на особом контроле Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России. В последние годы в арсенале практического врача появилось достаточное количество регламентирующих документов и практических рекомендаций – от «Протоколов диагностики и лечения острых заболеваний органов дыхания у детей» (2008), утвержденных МЗ РО, до «Клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОРЗ; лечению пневмонии у детей», разработанных под руководством академика РАМН и РАН А.А. Баранова и рекомендованных к использованию Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству. Анализ медицинской документации стационаров и поликлиник Ростовской области показал, что в целом оказание медицинской помощи детям проводится в соответствии с утвержденными стандартами лечения и согласованными с ТФОМС и МЗ Ростовской области тарифами, а так же общепринятой медицинской практикой. Тем не менее, от 5% до 30% случаев оказания медицинской помощи (по анализу представленной медицинской документации) подвергаются различным штрафным санкциям. Наиболее часто применяемыми штрафными санкциями являются 3.2.1., 3.2.2, 3.3.1, 3.12, 4.2. При этом наиболее типичными являются следующие ошибки: 4.2. Основные недостатки в ведении медицинской документации. Недостаточно подробно собирается анамнез болезни и жизни (даже у детей первого года жизни), что не позволяет в полной мере оценить преморбидное состояние ребенка, характер течения перенесенных ранее заболеваний, что могло бы объяснить некоторые отклонения от стандарта лечения анализируемого эпизода заболевания. В связи с этим практически не выставляются такие фоновые заболевания как рахит, дефицитная анемия, лимфатико-гипопластическая аномалия конституции подавляющему большинству детей. Объективные статусы не всегда соответствуют оцененной тяжести состояния и сформулированному диагнозу, их отличает излишний лаконизм. Даже при использовании специальных бланков истории болезни, в которых типографским способом отмечены необходимые сведения, практически не указываются сведения о состоянии костно-мышечной, сердечно–сосудистой (границы сердечной тупости, АД у детей школьного возраста), нервной системы (даже у детей с указанным диагнозом «перинатальное поражение ЦНС»). Первые и вторые резюме часто носят формальный характер. Дневниковые записи сохраняют те же недостатки в отражении объективных данных. Кроме того, в них нередко отсутствует мотивация оценки тяжести состояния. Нередко ухудшение состояния, изменения терапии не находят своего объяснения в дневниках, особенно, если это приходится на ночное время или выходные и праздничные дни. Складывается впечатление (по количеству орфографических ошибок в написании названий лекарственных препаратов), что в некоторых ЦРБ листы назначений заполняют медицинские сестры. Особый вопрос – исправления в листах назначений. Недопустимым является использование корректирующей жидкости или простое исправление написанной ранее цифры. Единственно допустимым в данном случае является зачеркивание с написанием рядом верного назначения и подписью врача, подтверждающей правильность такого исправления. Среди недочетов в диагностике (3.2.1; 3.2.2; 3.3.1) наиболее типичным является необоснованно частое назначение рентгенологического обследования (что особенно опасно в группе часто болеющих детей, когда при повторных госпитализациях не учитывается суммарная рентгенологическая нагрузка). В то же время такие простые и доступные в любой ЦРБ методы диагностики как пикфлоуметрия, пульсоксиметрия практически не используются для оценки тяжести и динамики заболевания. К сожалению, в практику медицинских учреждений РО не внедрены экспресс–тесты на стрептококковую инфекцию, а в сезоны – на грипп, а это должно быть рутинным исследованием, позволяющим у постели больного решить стратегические вопросы места и объема необходимой терапии. Среди недочетов терапии наиболее серьезными являются назначения антибактериальных препаратов. Антибактериальная терапия в большинстве случаев избыточна, недостаточно обоснована. Допускается назначение антибактериальных препаратов при вирусных инфекциях, с первого дня заболевания. Более того, антибактериальная терапия назначается в виде 2–3 курсов, допускается одновременное назначение 2–3 антибактериальных препаратов. При этом, доказанным является факт иммуносупрессивного действия антибактериальных препаратов, что повышает риск развития антибиотикоассоциированных диарей и повторных госпитализаций. Особый вопрос – способ введения антибактериальных препаратов. В педиатрической практике предпочтителен пероральный способ введения препарата в виде сиропа или суспензии, если терапия была начата парентерально, по достижении эффекта следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод). Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев (около 80%), антибактериальные препараты вводятся в/м. При этом не учитывается, что инъекции не более эффективны, чем энтеральное введение, а необоснованная боль способствует формированию соматовегетативных дисфункций. Достаточное количество пероральных антибактериальных препаратов должно учитываться при составлении заявок на приобретение лекарственных средств в стационарах. Говоря об удлинении сроков пребывания в стационаре, нельзя не остановиться на необоснованном назначении физиотерапевтических процедур. Применительно к острым заболеваниям органов дыхания единственно допустимой электропроцедурой являются ингаляции бронхолитиков, мукоактивных препаратов. Все остальные методы (УВЧ, электрофорез) излишни, они затягивают пребывание в стационаре и создают угрозу суперинфекции в поликлинике. Касаясь штрафной санкции 3.12, хочется отметить следующие ошибки. Это назначение препаратов без учета предполагаемой этиологии заболевания (использование противогриппозных химиопрепаратов при отсутствии клиники гриппа, назначение антибактериальных препаратов больным с бронхообструктивным синдромом), необоснованное назначение бронхолитиков (беродуал) при отсутствии клиники бронхиальной обструкции, плановое назначение жаропонижающих препаратов, одномоментное назначение препаратов со сходным механизмом действия (очень часто больному с бронхообструктивным синдромом вместо адекватной дозы беродуала 1–2 кап/кг массы тела назначаются низкие дозы беродуала в сочетании с кленбутеролом и сальбутамолом). Одной из самых распространенных ошибок является назначение антигистаминных препаратов всем детям в момент поступления в стационар без учета аллергоанамнеза и наличия клинических проявлений аллергии. В последнее время участились случаи назначения лекарственных препаратов без учета возрастных ограничений (off lable) по применению. Хочется еще раз напомнить, что основным документом, разрешающим или ограничивающим использование препарата, является инструкция, поставляемая вместе с данным лекарственным средством. Предложения по улучшению работы педиатрической службы касаются в первую очередь оснащения приемных отделений стационаров для правильной сортировки и оказания помощи как можно быстрее и эффективнее. Это подразумевает как доступность самых важных лекарств (глюкокортикостероиды, диазепам, сальбутамол, адреналин) и оборудования (кислород, мешок Амбу с масками, спейсер, пульсоксиметр), так и наличие схем и таблиц с названием препаратов и дозами на стене приемного кабинета, наличие легкого пути для транспортировки пациента и обученного сортировке и необходимым манипуляциям персонала. При этом важным является соблюдение Конвенции о правах ребенка (1989), предусматривающей максимально комфортные для ребенка условия пребывания в стационаре, пребывание вместе с матерью, в том числе и в реанимационном отделении, недопустимость причинения необоснованной боли (в/м инъекции, катетеризация центральных вен). Только так возможно соответствовать стандартам ВОЗ качества оказания медицинской помощи детям: безопасность, эффективность, непрерывность оказания помощи, сконцентрированной на ребенке. ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ ВВП валовой внутренний продукт ВМП высокотехнологичная медицинская помощь ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения ВЦИОМ Всероссийский Центр изучения общественного мнения ГБУ государственное бюджетное учреждение ДМС добровольное медицинское страхование ДС дневной стационар ЕГИСЗ единая государственная информационная система здравоохранения ИМН изделия медицинского назначения КДЦ клинико-диагностический центр КМП качество медицинской помощи КСГ клинико-статистические группы ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение ЛС лекарственные средства МБУЗ муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения МИС медицинская информационная система МО медицинская организация МРОТ минимальный размер оплаты труда МРТ магнитно-резонансная томография МЭК медико-экономический контроль МЭС медико-экономический стандарт МЭЭ медико-экономическая экспертиза НПВП нестероидные противовоспалительные препараты ОМС обязательное медицинское страхование РАМН Российская Академия медицинских наук РАН Российская Академия наук РостГМУ Ростовский государственный медицинский Университет РОФОМС Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования (до 2011 года) РФ Российская Федерация СМИ средства массовой информации СМО страховая медицинская организация СНИЛС страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде РФ ТО территориальный отдел ТОРМО территориально обособленное рабочее место организации ТФОМС территориальный фонд обязательного медицинского страхования УЗИ ультразвуковое исследование ФАП фельдшерско-акушерский пункт ФОМС федеральный фонд обязательного медицинского страхования ЦГБ центральная городская больница ЦРБ центральная районная больница ЭКМП экспертиза качества медицинской помощи ЭЦП электронная цифровая подпись ЮФО южный федеральный округ Номера файлов заменить номерами страниц Алфавитный указатель авторов сборника Абоян И.А. – 35 Абоян М.Е. – 35 Авдеева Н.А. – 16 Агапонова Л.А. – 24; 55; 56 Андреев В.П. – 19 Антропова Г.М. – 15 Астахова Г.Ф. – 54 Балека Л.Ю. – 51; 52 Баранникова Л.Н. – 15 Болдырев С.С. – 59; 60 Бондарев С.Б. – 01 Бондарь А.Г. – 04 Борщева А.А. – 59 Быковская Т.Ю. – 02; 05 Волкова Л.П. – 49 Высочина Л.М. – 45 Григорьев М.О. – 33 Гриценко Н.Б. – 50 Гурина Л.И – 46 Демьяненко О.А. – 20 Довгань Л.А. – 15 Догонова М.В. – 23 Дударев И.В. – 05 Дятчина Л.И. – 53 Евдокимов А.В. – 32 Евдокимов Д.В. – 04; 24; 26; 53 Енгалычева И.В. – 11 Ефанов С.Ю. – 58 Жилина Л.И. – 53; 58; 59 Жуков В.А. – 15 Жукова Т.Н. – 22 Зайцев П.П. – 16 Зеленская М.Ю. – 30 Землянухин Н.Н. – 08; 22 Землянухина Т.Г. – 45 Иванова А.В. – 34 Идрисов Е.Э. – 48 Квачёва Н.И. – 11 Копылова И.В. – 09 Коробкова И.И. – 26 Коротенко Л.П. – 42 Корчагина И.К. – 40 Корытько О.А – 60 Красникова М.Р. – 44 Крат Г.А. – 59 Кубасова О.А. – 50 Кузнецова Т.И – 20 Курбесов А.В. – 32 Кучерова Н.Г. – 14 Ладанов С.Н. – 18 Лазаренко С.В. – 09; 30 Левицкая Н.А. – 08; 22; 23 Леонова И.А. – 21 Лукашевич М.Г. – 60 Мельник Л.Н. – 17 Меметов С.С. – 51; 52 Мешакова Н.Д. – 59 Моисеенко Н.В. – 04; 07; 22 Осипова Н.В. – 34 Основина Е.С. – 34 Павленко В.Л. – 49 Павлова И.К. – 06; 07 Павлюкова О.В. – 45 Пахарин В.И. – 28 Пахарина Е.В. – 28 Петропавлова Г.В. – 34 Поддубная И.Е. – 09 Поплавская Т.К. – 47 Приз Е.В. – 41 Разумова С.Н. – 36; 37; 38 Ревин И.А. – 36; 37 Решетников А.В. – 03; 04 Самсонова О.В. – 10 Сафроненко В.Г. – 57 Семыкина А.А. – 06; 07; 20; 21 Сергеев С.Н. – 29 Собянина Е.А. – 27 Сомкин Л.Н. – 58 Сушко О.Н. – 43 Тамбиева В.Е. – 13 Тарасова В.И. – 21 Телеснин Е.А. – 53 Ткаченко А.М. – 30 Тлепцеришев Р.А. – 05 Фёдорова М.Н. – 17 Филимонов М.К. – 33 Хачатурьянц Г.А. – 39 Ходарев С.В. – 50 Цих А.Г. – 10 Чекушкин И.Л. – 31 Черноусова Т.В. – 41 Чижикова В.М. – 25 Шевелева Н.Н. – 12 Шевцова О.П. – 17; 41 Шлык С.В. – 05 Юношева Е.В. – 51 |
Похожие:
 | ... | | Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», которая будет проводиться 12-13 мая 2016... |
 | «Новые и актуальные вопросы бухгалтерского и налогового учета» (18 учебных часов) | | Спецкурс «Актуальные вопросы оперативно-розыскной деятельности» как открытая учебная дисциплина представляет устоявшуюся систему... |
| Ответы на вопросы участников семинара «Актуальные вопросы применения упрощенной системы налогообложения и единого налога на вмененный... | | Актуальные вопросы развития экономики и профессионального образования в современном обществе: Материалы XII международной молодежной... |
| Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет спбгэту «лэти» им. В. И. Ульянова (Ленина) | | «Актуальные вопросы применения упрощенной системы налогообложения и единого налога на вмененный доход» |
| Федеральное государственное бюджетное учреждение «Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического... | | На вопросы, наиболее часто поступающие от налогоплательщиков по телефонам «справочной службы» отвечает заместитель начальника Межрайонной... |