Актуальные вопросы финансирования
Скачать 3.67 Mb.
|
С течением времени полномочия и функции менялись. В 2001 году на территории Зимовниковского района начала деятельность по обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская компания РГСМК «Здоровье». В настоящее время в Зимовниковском районе осуществляют обязательное медицинское страхование ООО МСО «Панацея» и Ростовский филиал «СК СОГАЗ-Мед», в Дубовском, Заветинском и Ремонтненских районах – Ростовский филиал «СК СОГАЗ-Мед». С приходом страховых медицинских компаний в работе появилась новая функция – проверка достоверности предоставления списков застрахованных, при которой выявлялись недостоверные записи, наличие двойников. В настоящее время достоверность записей проверяется непосредственно в территориальном фонде. А за отделом осталась функция контроля выдачи или замены медицинского страхового полиса, мониторинг деятельности СМО, проведение разъяснительной работы с посетителями СМО. С вступлением в силу федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» функция контроля за поступлением страховых взносов и регистрации страхователей передана пенсионному фонду. С 2003 года к функциям отдела добавлено взаимодействие с прокуратурой и судами по вопросу возмещения средств, затраченных на лечение пострадавших от противоправных действий. Работа в этом направлении идет и в настоящее время. Изменения коснулись и работы с медицинскими организациями. Если на начальном этапе прием счетов за оказанные медицинские услуги и формирование расчета доходов проводилось непосредственно на месте, то в настоящее время прием счетов идет в автоматизированном режиме через отдел автоматизации фонда. То есть специалисты территориального отдела видят уже готовый результат. Но есть параллели, которые можно провести между начальным этапом и нынешним. Начиная с 1994 года финансирование медицинских организаций охватывало практически все статьи затрат, в том числе оплату коммунальных услуг и финансирование отделений скорой помощи. Позднее финансирование коммунальных услуг, скорой помощи было передано на местные бюджеты. А с введением в 2013 году преимущественно одноканального финансирования в состав тарифов снова включены практически все затраты медицинской организации, в том числе коммунальные услуги, финансирование скорой помощи, а также ФАПов. С 2001 года и по настоящее время особое внимание уделяется исполнению нормативов Тарифного Соглашения. Специалистами отдела ежемесячно контролируется соблюдение в медицинских организациях базовых тарифных нормативов, целевое и рациональное использование средств ОМС, исполнение локальных актов медицинских организаций. С 2006 года и включительно по 2012 год проводилась работа по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», в рамках которого осуществлялись выплаты медработникам участковой службы – терапевтам, педиатрам, врачам общей практики и медсестрам участковых врачей и проводилась дополнительная диспансеризация работающих граждан. В 2011-2012 годах в соответствии со ст.50 федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ осуществлялась реализация региональных программ модернизации здравоохранения. Программа модернизации включала в себя укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения; внедрение современных информационных систем; внедрение стандартов оказания медицинской помощи, повышение доступности амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами. В 2011 году в целях обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной и доступной медицинской помощи по ОМС и повышения их информированности об условиях оказания медицинской помощи, фондом организована информационно-консультативная работа в медицинских организациях. Обязанности консультантов-представителей возложены на специалистов территориального отдела. Об этой стороне работы хочется рассказать немного подробней. Зона ответственности территориального отдела №9 – четыре восточных района области с численностью населения 100,3 тыс. человек, общей площадью 17558,3 квадратных километра. Районы достаточно удалены от областного центра, до с. Заветное и с. Ремонтное – более 400 км, п.Зимовники и с.Дубовское – более 300 км. Четыре медицинских организации: МБУЗ ЦРБ Дубовского района, МБУЗ ЦРБ Заветинского района, МБУЗ ЦРБ Зимовниковского района, МБУЗ Ремонтненского района ЦРБ. В каждой медицинской организации осуществляет свою деятельность консультант-представитель ТФОМС. Графики работы предполагают пребывание консультанта-представителя в каждой медицинской организации два дня в неделю. Исключение составляет Дубовский район, там представитель бывает три раза в месяц, что связано с ограниченной возможностью поездок в территорию. В 2012 году количество выходов консультантов-представителей соответствовало заявленному графику посещений и составило 273 выхода. Поступило 486 обращений, из них устных – 436, письменных (ходатайств) – 50. За более чем год работы в этом направлении консультанты-представители стали узнаваемы. Дело в том, что специалисты, исполняющие обязанности консультанта-представителя, не имели специального образования психолога или педагога, в своей жизни им не приходилось заниматься подобной работой. Они сами, опираясь на знания, полученные на семинарах в ТФОМС, нарабатывали варианты общения с людьми. Здесь нужно учитывать тот немаловажный фактор, что в больницу ходят люди с разной тяжестью заболевания, с разным характером. Проблемы воспринимаются людьми по-разному. И главное в деле консультанта-представителя – понять человека, не вызвать своим отношением раздражения, не навредить. Посетители, которые часто обращаются в медицинскую организацию, запоминают их как людей, готовых оказать посильную помощь в решении возникающих вопросов. В своей работе консультанты-представители используют такие методы, как анкетирование, опросы, раздача информационного материала, памяток. Как обязательное действие в своей работе – выход на сайт ТФОМС Ростовской области, где регулярно обновляются материалы, размещаемые фондом в помощь консультантам-представителям. Хочется отметить, что в работе консультантов-представителей проявляется их индивидуальность. Так, в Заветинском и Ремонтненском районах, 50% времени приходится на обход стационарных отделений (что видно и по графикам выхода). В Дубовском и Зимовниковском районе – большая часть времени приходится на посещение поликлиники, регистратуры. В Ремонтненском районе консультант-представитель активно использует метод анкетирования. Так за 2012 год всеми представителями проведено анкетирование 274 человек, из которых на долю Ремонтненского района приходится 120 опрошенных (44 %). Возможно, вследствие субъективности анкетирование – это не самый лучший способ оценки работы медицинской организации. Но использование этого метода дает возможность консультанту-представителю непосредственно контактировать с посетителями медицинской организации, заявлять свою заинтересованность в улучшении качества медицинского обслуживания, доступности медицинской помощи. С разрешения главных врачей, консультант-представитель может вести прием в отдельном помещении. Однако, ожидаемого эффекта этот метод не принес, более результативно консультанты-представители работают непосредственно среди людей – в холлах, помещениях для ожидания приема и т.п. В 2012 году были проведены встречи с коллективами пенсионного фонда, фонда занятости, фонда социального страхования, органов социального обеспечения. Кроме того, разъяснительная работа проводится и с работниками страховых медицинских организаций, а также с посетителями СМО. В Зимовниковском районе работают представительства двух страховых медицинских организаций, и иногда представителю фонда приходится урегулировать некоторые спорные вопросы, связанные с выбором из конкурирующих СМО. Как форма учета был внедрен контрольный лист консультанта-представителя на рабочем месте, где отражаются итоги работы за день. Сюда входит информация и о наличии очередей, количестве твердого и мягкого инвентаря, санитарном состоянии, количестве обратившихся за консультацией и характере обращений, что позволяет анализировать и корректировать свою деятельность. Также ведутся рекомендованные формы журналов обращений. Анализ обращений пациентов и посетителей медицинских организаций показывает, что пока самым распространенным является вопрос о полисе ОМС: срок действия, необходимость обмена на полис единого образца, различие между страховыми медицинскими компаниями, предлагающими свои услуги населению, о действии полиса за пределами Ростовской области и т. д. Доля этих вопросов – 53,8 %, то есть больше половины. 20,2% - это другие обращения, включающие в себя вопросы, которые находятся за рамками компетенции консультанта-представителя (льготы, оплата больничных листов, выдача и оформление больничного листа, получение инвалидных колясок, получение различных справок, работа призывной комиссии, возврат подоходного налога, ДМС). 10,3% - ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица или идентификации застрахованного, 5,3 % - об организации работы медицинской организации (наличие очередей, отсутствие специалистов, кадровый дефицит, неполный перечень исследований и т. д.), 3,9 % - о лекарственном обеспечении (приобретение медикаментов за свой счет), 6,4 % - это другие вопросы, входящие в компетенцию консультантов-представителей. Отдельный вопрос – взаимодействие с представителями страховых медицинских организаций. Иногда картина такова, что работа страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных сводится только к выдаче полисов. Работник СМО лишь сообщает гражданину телефон «горячей линии», когда вручает ему полис ОМС. Поэтому нагрузка на консультантов-представителей фонда возрастает. Конечно, в компетенции консультанта-представителя находится разрешение далеко не всех проблем, возникающих у пациента в медицинской организации. Ему не решить кадровый вопрос отсутствия нужного врача, сомнения в верности диагноза и другие вопросы лечебного процесса. Но консультант-представитель может вмешаться и решить проблему «перегоревших лампочек», грубости и небрежного отношения персонала, проконсультировать посетителей об их правах, порядке направления в другую медицинскую организацию, о страховых медицинских компаниях. В его силах довести до сведения граждан особенности федеральных законов «Об охране здоровья», «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, других документов, регламентирующих оказание бесплатной медицинской помощи. В силах консультанта-представителя успокоить расстроенного человека, помочь ему собраться с мыслями, поддержать. Информация о работе консультантов-представителей размещена на сайтах медицинских организаций и администраций районов. На сайтах районных администраций и медорганизаций есть ссылки на сайт ТФОМС Ростовской области. В Зимовниковском районе в районной газете периодически появляется в рубрике «короткой строкой» информация о консультанте-представителе. Мы убедились в важности и полезности этой формы работы и в дальнейшем будем ее развивать и совершенствовать. ОПЫТ ПРАВОВОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ РАБОТЫ РОСТОВСКОГО ФИЛИАЛА ЗАО «МАКС-М Красникова М.Р. Ростовский филиал ЗАО «МАКС-М» Уже более 9 лет, с 2004 года по настоящее время, Ростовским филиалом предъявляются регрессные иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причиненный вред здоровью гражданина, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи. Чаще всего это участники дорожно-транспортных происшествий, бытовых или криминальных разборок. Были случаи связанные и с ненадлежащими условиями выгула и содержания животных. До 2011 года право регрессного иска реализовывалось на основании статьи 28 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», ст. 67 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», а также Гражданского Кодекса РФ. С 2011 года, в связи с реформами в сфере обязательного медицинского страхования, данное право регламентировано не только новым Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ, но и вменено в обязанность Договором с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении ОМС. Однако, исходя из сложившейся практики, мы сталкиваемся с рядом проблем, которые лишают страховую компанию возможности осуществить в полной мере восстановление и защиту своих прав и законных интересов. В первую очередь это касается механизма взаимодействия страховой компании и правоохранительных органов. Для формирования пакета документов в обоснование регрессного требования необходимо доказательство вины причинителя вреда, на основании которой можно установить причинно-следственную связь между совершенным ответчиком нарушением и полученными застрахованным гражданином телесными повреждениями. Первоначальную информацию об этом можно получить лишь из правоохранительных органов. Однако, даже по официальному запросу страховой компании, не все органы предоставляют необходимые сведения, а отказ аргументируют тем, что страховая компания не является стороной по делу. Это говорит о нормативной коллизии, и на сегодняшний день эти противоречия дают тем или иным органам возможность произвольного выбора норм, подлежащих применению в конкретном случае. Вторая проблема – это неверное толкование судьями норм гражданского права, в связи с чем приходится обжаловать вынесенные решения, порой неоднократно. Данная ситуация вызвана тем, что регрессные иски в сфере ОМС в России, в общем масштабе, не распространенная практика, и для судебной системы - новация. Тем не менее, в течение последних 5 лет было удовлетворено более 230 исков на сумму свыше 3 млн. рублей. Третья проблема – взыскание долгов с ответчиков. Практика показывает, что основное количество «злостных» должников – это социально неблагополучные граждане. Несмотря на меры, предпринимаемые службой судебных приставов, иногда невозможно даже выявить местонахождение должника. Это, на мой взгляд, в будущем можно будет решить современным методом взыскания долгов, путем сотрудничества с коллекторскими агентствами (статья 824 ГК РФ). Однако этот институт взаимоотношений на сегодняшний день не стал повсеместной практикой. Регрессные иски – не весь спектр судебных дел, которые ведет филиал. В соответствии с законодательством Российской Федерации застрахованные граждане имеют право на возмещение лечебными учреждениями ущерба, причиненного в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Возмещение производится как в досудебном, так и в судебном порядке. За последние 2 года Ростовский филиал принимал участие в качестве представителя застрахованного или третьего лица в 11 судебных заседаниях. Было удовлетворено 7 исков на сумму более 1,6 млн. руб. Для размещения территориальных отделов дирекция отдает предпочтение тем офисам, которые максимально приближены к лечебным учреждениям и отличаются достаточной доступностью для транспорта. В семи районах области и г.Каменске-Шахтинском Ростовский филиал арендует помещения непосредственно в лечебных учреждениях. Это вызвано тем, что граждане часто обращаются за оформлением полиса ОМС при необходимости получения медицинской помощи. С 2010 года филиалом был внедрен механизм согласования аренды площадей с Федеральной антимонопольной службой на основании муниципальной преференции, предоставляемой в связи с тем, что основное направление деятельности – это социальное обеспечение и охрана здоровья граждан. Эта новация значительно облегчила взаимодействие филиала с арендодателями – с Администрациями муниципальных образований. ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВСЛЕДСТВИЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА Высочина Л.М., Землянухина Т.Г., Павлюкова О.В. Дирекция ТФОМС Ростовской области В соответствии со статьей 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) расходы, осуществленные по обязательному медицинскому страхованию СМО на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью этого лица. Механизм реализации данного положения установлен Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (письмо Федерального фонда ОМС от 5 мая 2012 г.№3220/30-3/и). С принятием Закона об ОМС начался новый этап в развитии обязательного медицинского страхования в нашей стране. Впервые было разрешено участие в системе ОМС негосударственных медицинских организаций, усилены диспозитивные начала (закреплено право на выбор не только страховой медицинской организации, но и лечащего врача) и т.д. Вместе с тем, несмотря на стремление к обеспечению государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, некоторые положения нового Закона по поводу возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, выглядят спорно. Основанием для предъявления претензии или регрессного иска являются факт причинения вреда здоровью застрахованного лица и факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи. Вред здоровью застрахованного лица может являться следствием различных противоправных действий и бездействия юридических и физических лиц, например умышленное и неосторожное нанесение телесных повреждений различных степеней тяжести и прочие случаи. Информацию о фактах причинения вреда страховой медицинской организации должна предоставить медицинская организация при телесных повреждениях, связанных с огнестрельными, колото-резаными, рублеными ранами, переломами, ушибами, сотрясением мозга, при травмах, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий и т.д. СМО может направлять письменные запросы в органы прокуратуры, Федеральной службы судебных приставов и т.д., а также получать информацию от ТФОМС. В целом СМО не ограничены в источниках информации, она может быть получена из любых источников, при условии, что способы получения не противоречат законодательству РФ. Размер расходов, подлежащих возмещению, определяется как: |
Похожие:
 | ... | | Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», которая будет проводиться 12-13 мая 2016... |
 | «Новые и актуальные вопросы бухгалтерского и налогового учета» (18 учебных часов) | | Спецкурс «Актуальные вопросы оперативно-розыскной деятельности» как открытая учебная дисциплина представляет устоявшуюся систему... |
| Ответы на вопросы участников семинара «Актуальные вопросы применения упрощенной системы налогообложения и единого налога на вмененный... | | Актуальные вопросы развития экономики и профессионального образования в современном обществе: Материалы XII международной молодежной... |
| Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет спбгэту «лэти» им. В. И. Ульянова (Ленина) | | «Актуальные вопросы применения упрощенной системы налогообложения и единого налога на вмененный доход» |
| Федеральное государственное бюджетное учреждение «Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического... | | На вопросы, наиболее часто поступающие от налогоплательщиков по телефонам «справочной службы» отвечает заместитель начальника Межрайонной... |