Актуальные вопросы финансирования
Скачать 3.67 Mb.
|
| Анализ представленных в таблице результатов МЭК СМО Ростовской области в 2012 году показал, что при единообразии формирования счетов по ОМС медицинскими организациями, выявление дефектов в счетах медицинских организаций разными СМО различается и порой значительно. Так, по представленным выше данным количество нарушений в счетах МО колеблется от 0,09% до 0,87%. Как видно из таблицы, существенно различается у разных СМО и структура выявленных в счетах нарушений. Причинами этих различий являются:
Выводы и предложения:
ЭКСПЕРТЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Л.А.Агапонова Дирекция ТФОМС Ростовской области Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Федеральный закон от 29.10.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон) определяет экспертизу качества медицинской помощи как «выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи». Закон устанавливает, что «контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом». Такой порядок определен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230. Необходимо отметить, что основные (т.е. обязательные) требования к специалистам, допущенным к проведению экспертизы качества медицинской помощи, установлены непосредственно Законом. Согласно статье 7 Закона: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач–специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация … поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи». Приказ ФОМС от 01.12.2010г № 230 уточняет, что «эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации или сертификатом специалиста». Таким образом, действующие нормативные документы исключают проведение ЭКМП врачами-специалистами, не включенными в реестр (хотя бы и удовлетворяющими всем остальным требованиям), а также специалистами-экспертами Территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, то есть экспертами - организаторами. Участие последних в ЭКМП ограничено организацией экспертных проверок (отбор случаев, подготовка документации, в т.ч. нормативной, для эксперта КМП, подготовка актов, анализ и т.д.). Таким образом, оценка именно качества медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, является исключительной прерогативой эксперта КМП соответствующей специальности, включенного в территориальный реестр. Такую четкую установку можно только приветствовать, поскольку на протяжении ряда лет (после отмены в 2007 году приказа Минздравсоцразвития и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации) требования к экспертам КМП не были определены нормативными документами федерального уровня. На практике это приводило к тому, что существенная часть экспертиз КМП в системе ОМС проводилась силами экспертов-организаторов, без участия внештатных экспертов-клиницистов. В приказ ФОМС от 01.12.2010 №230 была также включена другая важная для работы экспертов установка, которая ранее звучала в приказе от 24.10.1996 №363/77: «Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие». К сожалению, в действующие нормативные документы не вошла другая норма, которая имелась в приказе от 24.10.1996 №363/77 – об обязательном наличии у эксперта КМП высшей квалификационной категории или ученой степени. Её отсутствие повышает вероятность возникновения ситуаций, когда экспертная проверка качества медицинской помощи вполне легитимно может проводиться экспертом КМП, квалификация которого ниже квалификации лечащего врача, оказавшего медицинскую помощь застрахованному лицу, что, конечно, нелогично. После вступления в действие Закона Федеральным фондом ОМС были приняты подзаконные нормативные акты, уточняющие порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи: «Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования», утв. ФОМС 17.02.2011, и приказ ФОМС от 13.12.2011 №230 «Об утверждении порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет». В соответствии с Методическими указаниями ФОМС ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, который представляет собой совокупность электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи. Единый реестр в настоящее время размещен на сайте ФОМС (доступен территориальным фондам ОМС и страховым медицинским организациям). Территориальные реестры экспертов КМП размещены на официальных сайтах территориальных фондов субъектов РФ в открытом доступе. Ответственность за ведение территориального реестра на бумажном носителе и за поддержку электронной базы данных реестра возложена на территориальные фонды ОМС. Данная ответственность предполагает тщательную проверку соответствия установленных требований к специалистам, как впервые включаемым в реестр, так и включенным ранее. ТФОМС проводит ежемесячную актуализацию реестра, включающую помимо обновления данных (изменение места работы экспертов, присвоение категории, ученой степени и т.д.) постоянный контроль за сроком действия документов, на основании которых эксперты КМП были включены в реестр. По истечению срока действия сертификата специалиста ТФОМС обязан исключить его из реестра. Чтобы избежать «временных» исключений экспертов, приходится заблаговременно напоминать им о необходимости продления сертификатов. При наличии двух и более претензий к качеству работы эксперта ТФОМС также вправе исключить эксперта из реестра, причем в этом случае повторное включение его в реестр не допускается. Таким образом, территориальный реестр экспертов КМП – «живой» список, требующий постоянной и кропотливой работы. К сожалению, ни один из действующих в настоящее время нормативных документов федерального уровня не определяет каких-либо количественных нормативов обеспеченности экспертами КМП в субъекте РФ. Подобные рекомендации содержатся лишь в информационном письме ФОМС от 05.10.2011г №6734/30-5/и, которое рекомендует считать целевым показателем обеспеченности не менее 10 экспертов на 100 тыс. застрахованных лиц в субъекте РФ. Колебания показателей обеспеченности экспертами в субъектах РФ (данные ФОМС на 01.07.2012) значительны: от 1,5 (г.Москва, где в реестре 185 экспертов) до 24,5 (г.Байконур, где в реестре 12 экспертов) на 100 тыс. застрахованных лиц. Достичь рекомендованного показателя удалось лишь 26 субъектам РФ из 84. В основном это субъекты РФ с относительно небольшой численностью застрахованного населения. В территориях с большой численностью населения набрать в реестр экспертов в количестве, которое бы обеспечило рекомендуемый норматив, проблематично. Это относится и к Южному федеральному округу (далее – ЮФО). Из 6 субъектов РФ ЮФО, достичь целевого показателя (или максимально приблизиться к нему) удалось 3-м субъектам РФ с наименьшей в ЮФО численностью населения: Астраханской области, Республикам Адыгея и Калмыкия.
|
Похожие:
 | ... | | Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», которая будет проводиться 12-13 мая 2016... |
 | «Новые и актуальные вопросы бухгалтерского и налогового учета» (18 учебных часов) | | Спецкурс «Актуальные вопросы оперативно-розыскной деятельности» как открытая учебная дисциплина представляет устоявшуюся систему... |
| Ответы на вопросы участников семинара «Актуальные вопросы применения упрощенной системы налогообложения и единого налога на вмененный... | | Актуальные вопросы развития экономики и профессионального образования в современном обществе: Материалы XII международной молодежной... |
| Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет спбгэту «лэти» им. В. И. Ульянова (Ленина) | | «Актуальные вопросы применения упрощенной системы налогообложения и единого налога на вмененный доход» |
| Федеральное государственное бюджетное учреждение «Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического... | | На вопросы, наиболее часто поступающие от налогоплательщиков по телефонам «справочной службы» отвечает заместитель начальника Межрайонной... |