Оптимизация профилактики профессиональных заболеваний медицинских работников
Скачать 4.22 Mb.
|
Условия труда медицинских работников характеризуются высокой стрессогенностью, наличием психо-эмоциональных проблем, особенно у молодых специалистов и лиц женского пола, высокой интеллектуальной, нервно-эмоциональной и физической нагрузкой, что отрицательным образом влияет на состояние их здоровья [12, 30, 62, 66, 79, 111, 130, 131, 144, 225, 241, 266, 274, 285]. По данным зарубежных авторов, работа в условиях стресса оказывает негативное влияние на состояние здоровья, воздействуя на иммунную, сердечно-сосудистую, эндокринную системы, увеличивает риск возникновения ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, а также несчастных случаев на производстве [61, 197, 209, 221, 267, 268, 269].В последние десятилетия значительно изменились условия труда в медицинских учреждениях, повысилась их оснащенность диагностическим оборудованием, разработаны мероприятия по охране труда медиков. Несмотря на государственные, местные и ведомственные мероприятия заболеваемость медицинского персонала не снижается.1.2. Профессиональная заболеваемость медицинских работников Основой этики в здравоохранении является получение больными необходимой помощи. Однако, получение медицинской помощи часто чреват высоким профессиональным риском заражения МР инфекционными заболеваниями [15, 18, 19, 155, 156, 174, 200, 271]. Именно при оказании помощи больным с инфекционной патологией, пострадавшими оказываются сами МР [187]. По данным РФ и зарубежных стран ведущее место в структуре профессиональной заболеваемости МР занимают инфекционные заболевания [216, 227, 260]. Если ранее говорили о таких профессионально заболеваниях у МР, как туберкулез, корь, скарлатина, дифтерия, то за последние четверть века заметно возросла роль в профессиональной заболеваемости МР вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией [17,47, 265, 266, 271]. По литературным данным, в мировом здравоохранении трудятся 35 млн. человек, что составляет 12% всего рабочего населения [225]. Работники здравоохранения: медицинские сестры, врачи, фельдшеры-лаборанты и др. при выполнении своих профессиональных обязанностей подвержены высокому риску травматизации при работе с острыми инструментами. Даже незначительные травмы несут риск передачи более 20 возбудителей различных инфекционных заболеваний. Наиболее распространенными и опасными для заражения МР являются вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV), вирус СПИДа и др. Риск развития инфекционного заболевания при травматизации загрязненными иглами составляет для ВИЧ – 0,3% , HBV – 2 - 40% , HCV – 2,7 - 10% [201]. По оценкам ВОЗ более двух миллионов работников здравоохранения ежегодно подвержены травматизации острыми предметами, что становится не только причиной 66000 случаев заражения ВГВ, 16000 случаев ВГС и около 1000 случаев (200–5000) ВИЧ- инфицирования, но у 1100 человек приводят к инвалидизации или смертельным исходам [253]. В ответ на это, Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention (СDС)) обнародовали принципы охраны труда МР, включая вакцинацию, скрининг для ранней диагностики, использование средств индивидуальной защиты [102]. Пожалуй, самым успешным стал опубликованный в 1991г. Occupational Safety and Health Administration (OSHA) стандарт, способствовавший снижению заболеваемости ВГВ среди МР [193]. В РФ ведущее место в структуре профессиональных заболеваний МР занимают инфекционные заболевания, при этом туберкулез составляет около 50%, вирусные гепатиты - около 20% [10, 14, 25, 32, 49, 134]. В зарубежных странах первое место занимают вирусные гепатиты, второе туберкулез. В Германии только за 5 лет с 2005 по 2009гг. было диагностировано 384 случая (1,5/100000 сотрудников) профессиональных вирусных гепатитов (ВГ) С у МР [248]. Считается, что хронический вирусный гепатит (ВГ) В развивается в 5-10% случаев инфицирования, из них по разным оценкам 15-25% могут умереть от осложнений - цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [202, 204]. Время от инфицирования до развития серьезного заболевания и осложнений составляет около 20 лет, Если в 1983г. около 10000 МР по сообщениям СDС заразились ВГВ, то большинство смертельных исходов (75-250 случаев) следовало ожидать в первом десятилетии XXI века. Изучение степени инфицированности ВГ В медицинских работников разного профиля в России продемонстрировало, что у сотрудников центров гемодиализа, станций переливаний крови, биохимических и клинических лабораторий, инфекционных стационаров в 5-10 раз чаще инфицируются ВГВ по сравнению с общей популяцией населения [50]. Риск ВГ В заметно сократился после введения вакцинации [20]. Несмотря на наличие вакцины, охват вакцинацией является неполным, т.к. более 30% МР отказываются от ее проведения. Как следствие, по оценкам СDС, в 2002 г. еще 400 МР было заражено ВГВ. По оценкам СDС к 1998 г. 3,9 млн. человек в США или 1,8% населения были инфицированы ВГС [183, 203]. Передача ВГС от инфицированного пациента к МР происходит в 1-3% случаев при травматических повреждениях [151]. По некоторым оценкам ежегодно в США происходит до 380000 травм при проведении медицинских манипуляций [220]. При этом более чем 5% инфицированных или 3-8 МР в год умирают от данного заболевания. Чаще всего ВГС диагностируется в отделениях гемодиализа [258]. Туберкулез уже давно представляет угрозу для МР [94, 186, 259, 261, 263]. Риск туберкулеза стал особенно очевидным в США в конце 80-х начале 90-х годов, когда было зафиксировано несколько нозокомиальных вспышек туберкулеза у МР с множественной лекарственной устойчивостью. Инфекция оказалась смертельной для 9 МР [246, 272, 284]. Причем МР имеют устойчивость ко многим противотуберкулезным препаратам, либо часто наблюдаются осложнения при проведении противотуберкулезной терапии [205]. В РФ заболеваемость туберкулезом среди МР противотуберкулезной службы в 2000 г. превысила среди взрослого населения более чем в 8 раз 50. Экономический ущерб от туберкулёза в РФ в ценах на 2008 год составил 12 трлн. рублей в год (0,52% от ВВП), в том числе прямые затраты составили 3,02 трлн. рублей, а косвенные - почти 8 трлн. рублей, т.е. прямые затраты (стоимость противотуберкулёзных мероприятий) составили 25,0% всего объёма ущерба 166. Только тогда, когда распространенность туберкулеза снизилась в общей популяции, стало очевидно, что распространенность латентной туберкулезной инфекции и активных форм туберкулеза оказалась высокой среди тех профессиональных групп, кто ухаживает за туберкулезными больными [262]. Постепенно со снижением заболеваемости туберкулезом во многих развитых странах интерес к туберкулезу как профессиональному заболеванию у МР заметно снизился. Однако, с появлением ВИЧ-инфекции интерес к туберкулезу как коинфекции заметно возрос. ВИЧ-инфекция является одним из самых серьезных факторов риска в развитии туберкулеза. С распространением ВИЧ-инфекции прогнозируется увеличение численности больных туберкулезом, что создает потенциальную угрозу для эффективности усилий по борьбе с туберкулезом. После появления ВИЧ-инфекции, возросло осознание возможного заражения в результате случайного контакта с кровью при травматических повреждения иглами, это привело к принятию в США 6 ноября 2001 г. NSPA (The Needlestick Safety and Prevention Act) (HR.5178) нормативного акта по безопасности и профилактике при работах с иглами [251]. По данным исследования, проведенному в 2008 г. "European Agency for Safety and Work" показало, что профессиональные заболевания кожи находятся на 3 месте среди работников здравоохранения, составляя 9,5% всех случаев [217]. В РФ на третьем месте в структуре профессиональной заболеваемости МР также стоят аллергические заболевания. 1.3. Латексная аллергия у медицинских работников Латекс натуральный (от лат. latex — жидкость, сок) - природный каучук, получаемый из млечного сока каучуконосных растений. Из них наиважнейшее - гевея бразильская (Hevea brasiliensis - род Euphrbiales, семейство Euphorbiaceae), дающая до 99% мирового производства каучука. Натуральный латекс, представляющий собой водную эмульсию каучука, содержит 34-37% каучука, 52-60% воды, а также 2-3% белка и 1% смол, углеводов и минеральных веществ. В составе латекса выделяют до 250 высокомолекулярных белков, часть которых способна вызывать реакции, опосредованные иммуноглобулином Е (IgE). Натуральный (природный) каучук представляет собой высокомолекулярный непредельный углеводород – полимер изопрена, молекулы которого содержат большое количество двойных связей (рисунок 1.2.1); состав его может быть выражен формулой (С5 Н8)n (n – от 1000 до 3000).  Рисунок 1.2.1 - Строение натурального каучука Установлено, что этот полимер состоит из повторяющихся звеньев 1,4-цис-изопрена и имеет стереорегулярное строение [254]. Данный полимер окружен коллоидной субстанцией – цитозолом, состоящей из белковой массы, фосфолипидов, минеральных компонентов. Таким образом, основу латекса составляет углеводород изопрен и коллоидное вещество (цитозол), содержащее в большом количестве латексные белки, фосфолипиды, карбогидраты и минеральные компоненты [214, 231]. Концентрация белка в экстрактах перчаток может достигать от 3 до 337 мкг/г [250]. Белок, содержащийся в латексе, приводит к формированию различных аллергических реакций. Содержание белка в латексных перчатках зависит от производителя [287]. Наиболее высокое содержание белка отмечено в опудренных, меньшее – в неопудренных перчатках, проходящих дополнительное очищение и обработку. Этот процесс сопровождается денатурацией белка и уменьшением его содержания в изделии [21, 182, 229, 281]. Для придания резиновым изделиям прочности и эластичности используют различные химические вещества: ускорители, активаторы, антиоксиданты, вулканизирующие агенты, укрепляющие агенты, наполнители, пигменты, пенообразователи. Перечисленные соединения способны вызывать аллергические реакции [287]. Резиновые акселераторы – химические вещества, используемые при вулканизации. Этот процесс позволяет в дальнейшем использовать натуральный каучук в изготовлении многих резиновых продуктов. В таблице 1.2.1 приведены химические соединения, которые чаще всего приводят к развитию контактного дерматита. Таблица 1.2.1 - Соединения, вызывающие развитие контактного дерматита
Когда в 1993г. был определён первый аллерген латекса - фактор элонгации резины (rubber elongation factor, Hev b1), некоторые учёные считали, что проблема ЛА решена. Однако 20 февраля 2006 г. Всемирная Организация Здравоохранения и Международный союз иммунологических обществ утвердили список из 13 латексных аллергенов, или гевеинов [226]. Hev b1, Hev b2, Hev b3, Hev b5, Hev b6.01 и Hev b6.02 относятся к главным аллергенам, вызывающим IgE-опосредованные реакции гиперчувствительности, роль Hev b7, Hev b13 обсуждается [190]. В настоящее время насчитывается более 4000 медицинских изделий и более 40 000 наименований товаров широкого потребления, изготовленных из содержащих латекс полимерных материалов [21]. Готовые резиновые изделия с целью предохранения их от повреждения обрабатывают пудрой, в качестве которой часто используют кукурузный крахмал. Типичная пара хирургических перчаток может на себе нести 700 мг кукурузного крахмала [230]. Частицы крахмала способны абсорбировать на себе латексные аллергены (ЛАГ), увеличивая аллергенность перчаток [188]. Кроме того, адсорбированные пудрой ЛАГ при встряхивании перчаток до и после их использования могут приобрести свойства аэроаллергена, став причиной респираторной ЛА [43, 280]. По данным зарубежных исследователей, латексная аллергия (ЛА) встречается у 1-12% населения, среди медицинских работников различных лечебных учреждений частота составляет 2,5-37,8% [236, 237]. Увеличение количества случаев ЛА зарегистрировано в конце 80-х годов прошлого века. Это было связано с тем, что в 1987г. для профилактики заражения МР через кровь вирусами иммунодефицита человека и гепатита В международные центры по контролю и профилактике утвердили инструкции по использованию хирургических перчаток [202]. Симптомы ЛА зависят от путей поступления чужеродных антигенов: у МР чаще развиваются крапивница при ношении латексных перчаток или конъюнктивит, ринит, бронхиальная астма при ингаляционном поступлении аллергенов, адсорбированных пудрой, которой покрывают перчатки [170, 184]. Для многих тропических фруктов описаны перёкрестные реакции к белкам натурального латекса [185]. Перекрёстные антитела обнаруживают у двух третей всех пациентов с сенсибилизацией к латексу. Перекрёстные аллергические реакции могут возникать не только на продукты питания, но и на пыльцу некоторых растений, например каштана, одуванчика, золотарника. В литературе данный феномен получил название «фруктово-латексный синдром» [196, 256]. Риск ЛА возрастает у лиц с атопическими реакциями в анамнезе. Так, по данным K. Turjanmaa [277], M.H. Guillet, G. Guillet [223] 33-67% пациентов с ЛА имеют гиперчувствительность к пыльцевым, пищевым, эпидермальным и другим аллергенам. В качестве факторов риска возникновения ЛА ряд авторов указывают на пол и возраст. Чаще всего ЛА встречается среди лиц женского пола (до 70-80%) в возрасте 33 лет. Риск развития респираторного синдрома у МР оказался наиболее высоким в течение первых 3-5 лет работы с латексом, средний стаж 3,6±1,5 года [60]. В 2010г. было опубликовано сообщение о генетической предрасположенности к ЛА. Было показано, что у МР отмечается однонуклеотидный полиморфизм в генах интерлейкина-13 и 18 [244]. Литературные данные по распространённости ЛА среди МР разноречивы. В крупном исследовании, проведённом в Иране с участием 512 МР операционных блоков 13 госпиталей Тегерана, симптомы сенсибилизации при работе в латексных перчатках обнаружены среди 11,5% сотрудников (59 человек). Дальнейшее обследование лиц этой группы продемонстрировало преобладание I типа аллергических реакций среди 30,5% (18 МР), IV типа - у 16,7%, на резиновые добавки - у 14,6%. При постановке патч-теста положительные результаты чаще всего регистрировали на тетраметилтиурам моносульфид (38,5%). У лиц с положительным патч-тестом на латекс достоверно чаще выявляли положительный патч-тест на резиновые добавки (р<0,0001). На основе полученных исследований было рекомендовано прекращение использования опудренных латексных перчаток работниками операционных блоков во всех 13 госпиталях и замена их неопудренными [244]. Аналогичное исследование проведено во Франции под эгидой Французского национального регулирующего комитета. ЛА была обнаружена среди 4,32% МР (от 4,01 до 4,63%) и у 1,37% (от 0,43 до 2,31%) общей популяции. Прик-тестирование с ЛАГ было положительным у 2,1-3,7% населения и у 6,9-7,8% МР. Чаще всего у МР развиваются дерматит, бронхиальная астма, риноконъюнктивит [195]. Клинические симптомы ЛА могут проявляться в виде местных [контактного дерматита (дерматита от раздражения), контактно-аллергического дерматита, контактной крапивницы] и/или системных (ринита, конъюнктивита, приступов затруднённого дыхания, распространённой крапивницы, отёка Квинке, вплоть до анафилактического шока) реакций. Контактный дерматит от раздражения - наиболее частая реакция (до 80% случаев) на содержащие латекс продукты [206]. Этот тип реакций может провоцировать как подсушивающее действие кукурузного крахмала, которым покрывают перчатки, так и влияние других химических веществ, используемых в производстве перчаток. Кроме того, усугублять этот вид дерматита могут мыло и непосредственное механическое раздражение кожи при ношении перчаток. Нередко развивается контактно-аллергический дерматит. Среди иммунных механизмов развития ЛА 84% составляет IV тип гиперчувствительности (Т-клеточный) на ингредиенты, используемые в производстве содержащих латекс изделий: ускорители вулканизации, пигменты, антиоксиданты [211]. Клинические проявления возникают через 6-72 ч после контакта, прогрессируя от лёгкого дерматита до появления волдырей. У 79% больных с I типом гиперчувствительности ранее возникали симптомы реакций IV типа [226]. Контактный дерматит следует отличать от индуцируемой латексом контактной крапивницы, протекающей по I типу (атопическому, IgЕ-зависимому). Симптомы аллергических реакций, протекающих по немедленному типу (IgE-опосредованному), при ЛА классифицируют по Krogh и Maibach [282]: I стадия - локальная крапивница; II стадия - генерализованная крапивница, включающая ангионевротический отёк; III стадия - крапивница, сочетающаяся с бронхиальной астмой и/или другими симптомами, такими как риноконъюнктивит; IV этап - анафилаксия. Аллергические реакции обычно начинаются через несколько минут после непосредственного контакта с аллергеном в виде местных проявлений, таких как гиперемия кожных покровов, зуд, крапивница. Затем развиваются тяжёлые симптомы: кашель, чувство стеснения в груди, насморк, зуд, слезотечение, вплоть до бронхоспазма и анафилактического шока. Эти виды реакций регистрируют у МР, а также у пациентов при различных медицинских процедурах (гинекологическом осмотре, посещении стоматолога, надевании перчаток и др.). Диагностика ЛА должна включать следующие действия: 1. Сбор аллергологического анамнеза с использованием специальных опросников для выявления ЛА. 2. Физикальное обследование, позволяющее не только выявить характерные признаки аллергического заболевания, но и диагностировать общую соматическую патологию, способствующую развитию аллергии. 3. Специфические методы диагностики, заключающиеся в проведении кожных, провокационных, лабораторных тестов с аллергенами in vivo и in vitro [1]. К диагностическим тестам in vivo относят кожное тестирование - нанесение предполагаемого аллергена на кожу. Для диагностики сенсибилизации к латексу особое значение имеет аппликационный («перчаточный») тест, заключающийся в контрольном ношении латексных перчаток в течение 1 ч и более до появления симптомов раздражения на коже, местных и системных аллергических реакций. «Перчаточный» тест впервые был предложен K. Turjanmaa [236]. Помимо него, используют метод накожной аппликации (патч-тест) на предплечье площадью 1 см2 лоскута латексной перчатки. Следует отметить, что среди различных веществ, вызывающих аллергический дерматит, важную роль играют добавки, используемые в производстве резины, - ускорители вулканизации, пластификаторы, антиоксиданты. Тиурамы рассматривают как наиболее значимые аллергены среди вулканизаторов, с ними проводят патч-тестирование [279]. В настоящее время одним из основных методов кожного тестирования служит прик-тест (prick - укол). Прик-тест является наиболее унифицированным, технологичным среди всех кожных проб, практически исключающим возникновение неспецифических реакций за счёт раздражения кожи, реакции её сосудов. Кожный прик-тест имеет высокую чувствительность (до 97%) при диагностике ЛА. В Российской Федерации прик-тест для диагностики ЛА пока недоступен, так как ЛАГ не прошёл регистрацию. Есть публикации, указывающие на высокую чувствительность назального провокационного теста в диагностике ЛА [278]. Лабораторные методы специфической аллергодиагностики, или тесты in vitro, применяют при высокой степени сенсибилизации к аллергенам, непрерывно рецидивирующем течении аллергического заболевания, множественной сенсибилизации к аллергенам, когда нет возможности провести кожное тестирование in vivo. Тесты in vitro направлены на выявление общего и специфического IgE к ЛАГ. Латексспецифический IgE определяют в основном с помощью радиоаллергосорбентного теста и иммуноферментного анализа, реже используют метод иммуноблоттинга. Данные тесты особенно важны для выявления бессимптомной сенсибилизации к ЛАГ. Управление по контролю продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) одобрило две тест-системы для обнаружения латексспецифического IgЕ к ЛАГ: Phadia ImmunoCAP (FEIA) - флюоресцентный иммуноферментный анализ, а также AlaStat. По данным М.Lundberg и соавт. [238], CAP-тест превосходит AlaStat-тест в плане обнаружения низких концентраций специфического IgЕ. Большую роль в профилактике ЛА у МР играет использование в работе неопудренных безлатексных перчаток. В настоящее время за рубежом налажен выпуск медицинских перчаток из альтернативных материалов: винила, нитрила, неопрена. неопрена. Главная функция перчаток состоит в том, чтобы обеспечивать двустороннюю защиту от бактериальных агентов, как для МР, так и для их пациентов. Проводились многочисленные исследования долговечности и прочности этого барьера. Эксплуатационные показатели хирургических перчаток из натурального каучукового латекса и нелатексных хирургических перчаток сравнивались в ходе проведения испытаний на модели. Нелатексные неопреновые и нитриловые перчатки не уступали латексным по свойствам, таким образом, было предложено использовать их в качестве хорошей альтернативы перчаткам из НКЛ для больных и МР, подверженных возникновению аллергии; также выяснилось, что у изопрена эти показатели хуже, чем у латекса и других нелатексных материалов. При проведении испытаний на истирание перчатки из НКЛ показали лучшие результаты, чем виниловые, но нитриловые и неопреновые изделия оказались прочнее. Результаты испытаний изделий из НКЛ на протекание и проникновение вируса, которые были проведены после 10 месяцев хранения при температуре 40°C, были аналогичными нитриловым и неопреновым перчаткам. Стерильные перчатки из других нелатексных материалов не всегда могут конкурировать с латексными, отличающимися большей эластичностью и удобством при выполнении тонких хирургических и технических манипуляций. Нитриловые перчатки по своим эластическим свойствам во многом уступают латексным: неплотно облегают кисти рук, неудобны для выполнения тонких хирургических и технических операций. Неопреновые перчатки более устойчивы к проколам и рекомендованы для манипуляций у ВИЧ-инфицированных пациентов. Виниловые перчатки не вызывают аллергических реакций, но являются менее прочными, чем латексные, по отношению к проколам и проникновению вирусов СПИДа и гепатитов В и С. Тем не менее, их до сих пор используют там, где нет непосредственного контакта с кровью. По нашим исследованиям, при работе в виниловых перчатках заметное клиническое улучшение отметили 41,2% МР, имеющих кожные проявления, сопровождающиеся повышенным содержанием специфического иммуноглобулина Е к латексу. Однако медицинские и другие изделия, не содержащие латекс, часто недоступны из-за дороговизны и недостаточного количества выпускаемой продукции. В последние годы при изготовлении латексных перчаток применяют технологии, способствующие превращению высокоаллергенных латексных белков в слабоаллергенные [189]. Упаковки с такими латексными перчатками помечают надписью «гипоаллергенные», однако МР, у которых уже развилась ЛА, они могут быть также противопоказаны. Употребление при маркировке термина «гипоаллергенный» на этикетках изделий подчас не соответствует действительности, а отражает лишь более высокую степень очистки резины. Последняя редакция Европейского стандарта по перчаткам EN 455 (часть 3) и стандарт FDA запрещают использование этого термина в связи с тем, что тесты проводят только на определение остаточных химических веществ, но они не могут точно установить наличие или отсутствие натуральных латексных протеинов, которые и создают опасность аллергических реакций. Большое значение в профилактике ЛА имеет маркировка медицинских предметов, которые содержат или не содержат латекс: «Latex free» (безлатексные) и «Caution: this product contains natural rubber latex which may cause allergic reaction» (Предупреждение: это изделие содержит натуральный латекс, который может вызвать аллергические реакции). Для оптимизации проведения мероприятий по первичной профилактике ЛА у МР рекомендуют определять предельно допустимую концентрацию латексных аллергенов на рабочих местах. Лицам с ЛА следует также пользоваться перчатками без тальковой и маисовой присыпок или перчатками, имеющими внутреннее полиуретановое покрытие, служащее барьером между кожей и латексной плёнкой. Основные принципы профилактики ЛА изложены ещё в 1993г. Целевой группой по изучению ЛА Американской академии аллергологии и иммунологии [270]. Прекращение контакта с латексными изделиями - основа этиологического лечения [208]. Учитывая особенности ЛА, заключающиеся в нарастании симптомов и прогрессировании болезни в условиях продолжающегося воздействия ЛАГ, актуален вопрос о рациональном трудоустройстве МР. При ЛА рекомендована элиминационная диета с исключением продуктов, имеющих перекрёстно-аллергенные свойства с латексом: бананы, авокадо, киви, каштаны, персики, томаты, креветки, грецкие орехи и др. За рубежом лица, перенёсшие аллергические реакции, носят на запястье эмблему «Медицинская настороженность» (Medical Alert). В нашей стране в 1985 г. был утверждён «Паспорт больного аллергическим заболеванием» (Приложение В). В паспорте необходимо ввести пункт №7, где должен быть указан латексный аллерген. Данный паспорт должен иметь каждый больной с ЛА. Таким образом, ЛА становится серьёзной проблемой среди МР РФ. Решение этой проблемы необходимо начать с внесения заболеваний, возникших при профессиональном контакте с латексным материалом, в список профессиональных для дальнейшей разработки и внедрения мероприятий по ранней диагностике, профилактике и лечению. Важным моментом должна стать официальная регистрация ЛАГ для проведения прик-тестирования. 307 сессия Административного Совета Международной организации труда (МОТ) 25 марта 2010 г. одобрила новый список профессиональных заболеваний, заменивший предшествующий, принятый 20 июня 2002 г. (рекомендации № 194). В новом списке среди заболеваний, вызванных воздействием химических факторов, в пункте 1.1.39 указаны «заболевания, вызванные воздействием латекса или латекссодержащих изделий» (в рекомендациях №194 от 2002 г. данного пункта не было [234]), т.е. МОТ заболевания, развившиеся при контакте с латексным материалом, отнесла к профессиональным [114]. В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» к химическим веществам, обладающим аллергенным действием (аллергены)** можно отнести только указанные в Гигиенических нормативах "Химические факторы производственной среды. Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны. ГН 2.2.5.1313-03", утвержденные и введенные в действие постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30 апреля 2003 г. №76 (зарегистрировано Минюстом России 19 мая 2003 г. № 4568). Таким образом, практически десятилетней давности нормативный документ остается по сей день в силе. Хотя публикации последних лет говорят о латексе как об аллергене, но в ГН 2.2.5.1313-03 он отсутствует. Также отсутствует латекс и в Перечне-классификаторе промышленных аллергенов [71]. Несмотря на то, что латекс не включен в ГН 2.2.5.1313-03, однако, заболевания, индуцированные им (согласно Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», зарегистрирован в Минюсте РФ 5 мая 2012 г., регистрационный № 24168), в частности, контактную крапивницу и профессиональную бронхиальную астму аллергическую, можно диагностировать по пунктам 1.58.1 (L50.6) и 1.59 (J45.0). Говорить о профессиональном генезе патологии верхних дыхательных путей (J6.8.2), кожи (L23, L 50.0) от воздействия латекса, не представляется возможным. Основным механизмом выявления начальных форм любых профессиональных заболевании, в том числе и латексной аллергии должны стать предварительные и периодические медицинские осмотры [70].В Приказе Минздравсоцразвития России №302н от 12 апреля 2011г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» среди веществ, отмеченных в перечне значком «А» (аллергены), нет латекса, поэтому на медицинских осмотрах вопросам возможного развития и диагностики признаков латексной аллергии не уделяется должного внимания. В качестве лабораторных исследований при контакте с аллергенами (п. 1.1.1.) специфическая аллергодиагностика должна быть обязательна при проведении медицинских осмотров в условиях специализированной медицинской организации, имеющей право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией. Среди различных веществ, вызывающих аллергический контактный дерматит, важную роль играют химические агенты, добавляемые в латекс в процессе производства. К их числу относятся тиурамы, карбаматы, тиазолы, антиоксиданты и др. Для проведения аппликационных тестов можно использовать тонкослойную аппликационную тест-систему Аллертест, содержащую стандартизированный набор полностью готовых к применению аллергенов в 24 метках. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 июля 2007 г. N 493 "О внесении изменений в Перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача" (зарегистрировано в Минюсте РФ 20 августа 2007 г. регистрационный N 10017) «Аллертест» включен в этот список. Латексный аллерген в Аллертесте отсутствует, однако из 24 аллергенов, присутствующих в данной тест-системе 7 представляют собой химические вещества, входящие в состав резиновых изделий [86]. Речь идет о смеси карбаматов, смеси черных резин, меркаптобензотиазоле, р-фенилендиамине, формальдегиде, смеси меркаптанов и смеси производных тиурама. В ГН 2.2.5.1313-03 из выше перечисленных веществ имеется только формальдегид, отнесенный к аллергенам. Таким образом, необходим пересмотр действующих ГН 2.2.5.1313-03 с включением в перечень веществ-аллергенов латекса, а также добавок, применяемых при производстве резины с дальнейшей разработкой алгоритма диагностики профессиональной латексной аллергии и аллергических заболеваний, вызываемых добавками. Необходима официальная регистрация ЛАГ для проведения прик-тестирования и использование Аллертеста при проведении медосмотров. По зарубежным данным в 1995 г. расходы на компенсационные выплаты при каждом случае латексной аллергии в США составили 220000 долларов [275]. 1.4. Учет профессиональной заболеваемости, инвалидизации, смертельных исходов при профессиональных заболеваниях медицинских работников Владение достоверной информацией о профессиональной заболеваемости, в том числе МР, является важным источником для оценки и управления профессиональными рисками [38, 93, 129, 171, 235, 243], в которой заинтересованы многие государственные структуры [127, 153]. Эта информация необходима для решения вопросов, связанных с оздоровлением условий труда и предупреждения профессиональных заболеваний [135, 136, 200, 233, 272]. В связи с реализацией Федерального закона №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» статистика профессиональной заболеваемости необходима работниками Фонда социального страхования (ФСС) РФ для рационального использования средств на возмещение ущерба и реабилитацию больных и инвалидов вследствие профессиональных заболеваний, а также на их профилактику [105, 168]. Чрезвычайно важна объективная статистика профессиональной заболеваемости для профпатологической службы, которая до настоящего времени не имеет собственного информационного обеспечения. В 2001 г. в 12 европейских странах Европы (Бельгия, Германия, Испания, Италия, Ирландия, Люксембург, Португалия, Финляндия, Швеция, Великобритания, Австрия, Голландия) в сфере здравоохранения и предоставления социальных услуг было занято 8450000 человек. За 2001 г. диагностировано 1087 профессиональных заболеваний у МР, профессиональная заболеваемость составила 12,9 на 100000 работающих, тогда как в РФ 14,2 на 100000. Однако цифры не точные, т.к. в этот период статистика профессиональной заболеваемости в РФ велась по отраслям народного хозяйства, а в Европе по видам экономической деятельности [249]. Начиная с 2005 года, учет профессиональных заболеваний ведется в разрезе видов экономической деятельности в соответствии с классификатором ОКВЭД (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК 029—2001), в разделе N которого значится «Здравоохранение и предоставление социальных услуг». Данный классификатор создан на основе официальной русской версии Статистической классификации видов экономической деятельности в Европейском экономическом сообществе (КДЕС) (англ. Statistical classification of economic activities in the European Community) был принят постановлением Госстандарта N 454-ст от 6 ноября 2001, введён в действие с 1 января 2003г. Он заменяет Общесоюзный классификатор отраслей народного хозяйства (ОКОНХ) и части I и IV Общероссийского классификатора видов экономической деятельности, продукции и услуг (ОКДП), касающиеся экономической деятельности. Однако, в разделе «Здравоохранение и предоставление социальных услуг включена и ветеринарная деятельность, хотя в Statistical classification of economic activities in the European Community ветеринарная деятельность не входит в данный раздел. В Общесоюзном классификаторе отраслей народного хозяйства был раздел «Здравоохранение, физическая культура и социальное обеспечение». Показатели профзаболеваемости в соответствии с классификатором ОКВЭД не сопоставимы с показателями ПЗ по ОКОНХ. Так, в Государственном докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2005 году» в таблице 70 «Ранжирование показателей профессиональной заболеваемости по отдельным отраслям экономики за 2001-2005 годы (на 10000 работников)» под № 33 стоит здравоохранение, где показатель ПЗ составил 1,27 на 10000 работающих. В аналогичном Государственном докладе от 2006 года в таблице 71 «Показатели профессиональной заболеваемости по видам экономической деятельности (на 10000 работников) в разделе N «Здравоохранение и предоставление социальных услуг» показатель ПЗ в 2005г. указан 0,90 на 10000 работников, т.е. значительно ниже. Таким образом, реальной картины ПЗ в здравоохранении с 2006 года даже по Государственным докладам РФ мы не можем увидеть (таблица 1.4.1, 1.4.2). Таблица 1.4.1 - Ранжирование показателей профессиональной заболеваемости за 2001-2005 гг. (на 10 000 работников) по данным Госдоклада 2005г.
|
Похожие:
 | Томской области по профилактике злокачественных новообразований (далее – зно) и определяет организацию деятельности кабинета профилактики... |  | В целях реализации вступившего в силу Федерального закона от 24. 07. 98 N 125-фз "Об обязательном социальном страховании от несчастных... |
| Обязательные предварительные медицинские осмотры проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья лица, поступающего... | | Результат анализа действующего законодательства, регулирующего условия возникновения ответственности медицинских работников перед... |
| Статья Задачи обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | | «Правила финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний... |
| «Правила финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний... | | Обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при поступлении на работу (далее – предварительные осмотры) проводятся... |
| Государственной услуги по принятию решения о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма... | | Статья 1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. №125-фз «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве... |