Е. Б. Лупарев Кандидат юридических наук, доцент
Скачать 3.72 Mb.
|
ПРИЧИННАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ ВРЕДОМ ЗДОРОВЬЮ И ДЕФЕКТОМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Третьим условием возникновения гражданско-правовой ответственности является наличие причинной связи между вредом здоровью и ненадлежаще оказанной медицинской помощью. Причинная связь – разновидность взаимосвязи явлений, при которой одно явление (причина) всегда предшествует другому и порождает его, а другое (следствие), всегда является результатом действия первого. Причинно-следственная связь между вредом здоровью и дефектом оказания медицинской помощи носит объективный характер и устанавливает зависимость наступления отрицательных последствий для жизни или здоровья пациента от действий медицинского персонала. При наступлении гражданско-правовой ответственности за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи судом исследуется причинная связь между вредом здоровью (жизни) гражданина и противоправным поведением причинителя вреда. В одних случаях связь очевидна и не вызывает проблем у суда, в других требует исследования экспертами. Обычно этот вопрос ставиться на разрешение судебно-медицинской экспертизы. О.Ю. Александрова (2006) подчеркивает, что в общественном сознании сложилось мнение, согласно которому ухудшение здоровья пациента, наступившее после каких либо действий медицинского работника, является следствием этих действий. Однако установление причинно-следственной связи подразумевает доказательство того, что противоправное действие явилось объективной и непосредственной причиной негативного последствия. Примером важности наличия причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и вредом для жизни и здоровья пациента может послужить следующее судебное решение (1996г.): Истица Г. просит взыскать с ответчика разницу между средним заработком и полученной пенсией по инвалидности за период с 1993 г. по настоящее время в связи с тем, что по вине врачей учреждения здравоохранения N. в январе 1990 г. ей была некачественно сделана лор-операция, в результате которой был задет тройничный лицевой нерв, что вызвало у нее перекос лица, а также практическую глухоту на левое ухо. В связи с этим ей была установлена в 1990г. 3 группа инвалидности, а в 1992г. – 2 группа, она утратила трудоспособность (вначале частично, а затем полностью), лишилась заработка. Поскольку инвалидность ей установлена в связи с парезом лицевого нерва возникшего по вине ответчика, то последний обязан ей возместить вред, причиненный ее здоровью, при этом истица ссылалась на Правила возмещения работодателей вреда, причиненного увечьем, профессиональным заболеванием или иным повреждением здоровья, а также ст.ст. 444,445 ГК РФ в старой редакции. Истица также просит взыскать с ответчика моральный вред в размере 15 млн. рублей (в ценах 1996г.). В судебном заседании Г., а также ее представитель И. требования иска поддержали. Ответчик в лице представителя И. с заявленными требованиям не согласилась и указала, что 3 и 2 группы инвалидности устанавливались истице в 1990 и 1992 гг., не в связи с парезом лицевого нерва, а в связи с наличием у нее ряда общих заболеваний. Истицей не представлено доказательств, что парез лицевого нерва в послеоперационный период возник по причине халатности врачей и некачественно проведенной операции, поэтому оснований для ответственности ответчика по возмещению вреда истице не имеется. Истицей сроки обращения в суд пропущены. Требования о возмещении морального вреда не основаны на законе. Парез лицевого нерва образовался в 1990г., если даже истица и считает, что имеется вина ответчика в причинении ей ущерба здоровью, то в названный период ни одним нормативно-правовым актом не предусматривалось возмещение морального вреда. Представитель ответчика просит в иске отказать за необоснованностью заявленного иска. Суд, выслушав стороны, исследовав материалы дела, заслушав врачей специалистов, приходит к выводу, что требования истицы не могут быть удовлетворены по следующим основаниям: Судом установлено, что истица с 1978г. наблюдалась по поводу хронического мезотонита, ограниченного лабирингита, логоневроза, двустороннего хронического гнойного среднего отита. По состоянию на 1990г. указанные заболевания продолжали у истицы сохраняться, что подтверждается медицинской документацией. Из материалов дела усматривается, что в январе 1990г. пациентка Г. поступила на лечение в учреждение здравоохранения N. с диагнозом «хронический гнойный двусторонний средний отит, в т. ч. правосторонний, осложненный кариесом (гнойным процессом)». Данное обстоятельство подтверждается медицинской документацией, заключением экспертизы, пояснениями специалистов К. и Т. В целях предотвращения возникновения холестеатомы (костного лабирингита, менингита, абцесса головного мозга, которыми сопровождаются хронические заболевания среднего уха), врачами лор-отделения учреждения здравоохранения N. было принято решение о срочной санации (кариозно-измененных участков кости), т.е. операции на правое ухо, на проведение которой истица дала согласие. Из материалов дела, заключения экспертизы, объяснения специалистов усматривается, что в результате проведения операции возник парез лицевого нерва, находящегося в толще костной ткани. Данного факта ответчик не оспаривает. Однако, как считает суд, в судебном заседании не нашли подтверждения доводы истины о том, что парез лицевого нерва являлся причиной установления ей вначале 3 группы, а затем 2 группы инвалидности и утраты в связи с этим трудоспособности. Из материалов дела, а именно, заключения экспертизы, проведенным Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом уха, горла, носа от 17.06.96г, заключения Ленинградского научно- исследовательского института экспертизы трудоспособности усматривается, что причиной установления 3 и 2 гр. инвалидности в 1990г. и 1992г, явилось наличие комплекса заболеваний: левосторонний хронический гнойный средний отит, правосторонний хронический гнойный средний отит, осложненный кариесом, с последствием радикальной операции - парезом лицевого нерва, двухсторонняя тугоухость 3 степени, психоорганический симптом в рамках последствий органического заболевания головного мозга с детства, усугубляющегося отогенной патологией. Именно указанные заболевания явились следствием утраты вначале частично, а затем полностью трудоспособности истицы. Как указала суду представитель Архангельской областной ВТЭК Ц., допрошенная в качестве свидетеля, а также специалист эксперт-невропатолог областной ВТЭК Т. - заболевания в виде пареза лицевого нерва не может являться основанием для установления ни 3, ни 2 группы инвалидности. Из заключения экспертизы следует, что парез лицевого нерва не влияет на общее физическое состояние человека, он связан с возникновением у Г. косметического дефекта - перекоса лица, что может вызывать лишь моральное угнетение. Возникнуть парез мог и без проведения у Г. операции. Связывать прогрессирующее, ухудшение состояния здоровья Г. с перенесенной операцией крайне затруднительно, тем более что сохраняются воспалительный процесс в правом ухе, а также кариозный процесс в левом (неоперированном). У суда нет оснований не доверять заключению экспертов, т.к. в исходе дела они не заинтересованы, являются специалистами высокой квалификации в области лор-заболеваний, судом предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложных заключений. Исходя из указанного, суд приходит к выводу, что парез лицевого нерва, образовавшийся в результате операции, сделанной в 1990г. истице ответчиком, не является причиной утраты ее частичной, а затем и полной трудоспособности с 1992г. Причиной этому являлись многочисленные имеющиеся заболевания истицы, в т.ч. двухстороннее заболевание ушей с хроническим прогрессирующим характером, поэтому нет вины ответчика в том, что в 1993г. истица не могла работать и получать заработную плату, чем ей причинен ущерб в размере недополученных сумм ежемесячного среднего заработка по настоящее время. В связи с этим, суд находит, что оснований для взыскания ущерба истице в виде доплаты денежных сумм от получаемой пенсии по инвалидности до среднего заработка в соответствии со ст.ст.444,445 ГК РФ в старой редакции не имеется. Судом, не установлено, что парез лицевого нерва возник в результате того, что врачи ответчика халатно отнеслись к исполнению своих служебных обязанностей при проведении операции Г. в 1990г., и что именно по вине ответчика у истицы возник перекос лица, отчего она испытывает неудобства, страдания, переживания. Поэтому суд находит, что оснований для возмещения морального вреда истице с ответчика не имеется. Кроме того, сделана операция истице в 1990г., в данный период взыскание морального вреда законодательством не регулировалось. Основами гражданского законодательства Союза ССР и союзных республик, действующих с 01.01.92 г. предусматривалось возмещение морального вреда лишь при наличии вины. Страдания, переживания истицы в связи с установлением ей в 1992г. 2 группы инвалидности, как считает суд, не были вызваны виной ответчика, т.к. инвалидность установлена истице не в связи с парезом лицевого нерва. При изложенных обстоятельствах суд не находит оснований для удовлетворения иска.
Четвертым условием наступления гражданско-правовой ответственности является вина причинителя вреда. Под виной понимается непринятие правонарушителем всех возможных мер по устранению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей и конкретным условиям гражданского оборота. Данное определение значительно расширяет границы деяний лиц, согласно которым они могут быть признаны виновными. В цивилистике выделают две формы вины правонарушителя: умысел и неосторожность. Под умыслом понимается то, что лицо осознавало противоправность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления неблагоприятных последствий и желало их наступления либо не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично. Под неосторожностью понимается то, что лицо предвидело возможность наступления неблагоприятных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий (грубая неосторожность), либо, если лицо не предвидело возможности наступления неблагоприятных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия (простая неосторожность). При этом лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота (оказания медицинской помощи, медицинских услуг), оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. В соответствии с гражданским законодательством действует принцип презумпции вины причинителя вреда при оказании медицинской помощи, поэтому отсутствие вины в причинении вреда доказывается самим лицом, нарушившим обязательство (ст. 401 ГК РФ), т.е. причинителем вреда. Причинитель вреда должен доказать, что он не был осведомлен о своем противоправном поведении и им были приняты все меры по недопущению или предотвращению неблагоприятных последствий. Поэтому важное значение имеет фиксация совершаемых действий медицинским персоналом в документации, заключение договоров с подробным изложением необходимых условий, разъяснений возможных последствий, соблюдение законодательных требований оформления медицинской документации. Примером наличия вины медицинского работника (и как следствие ответственности лечебного учреждения) может явиться следующее судебное решение (2003г.): Гражданка С. обратилась в суд с иском к учреждению здравоохранения N. о возмещении морального вреда в сумме 100000 руб., мотивируя исковые требования тем, что 25 марта 2001 г. она проходила медосмотр в больнице поселка, где проживала истица, который осуществляли врачи учреждения здравоохранения N. Врач-гинеколог О. при осмотре предложила ей удалить внутриматочное средство (ВМС). Пациентка согласилась, однако при неоднократных попытках удаления ВМС, сделать это не удалось. При попытках удаления ВМС истица испытывала сильную боль. После манипуляции состояние её здоровья значительно ухудшилось. Как оказалось в дальнейшем, при попытке удаления ВМС ей были причинены повреждения матки и тонкой кишки. В учреждении здравоохранения F. ей сделали срочную операцию, а затем отправили на вертолете в реанимацию учреждения здравоохранения S., где она находилась 10 дней, испытывая физические страдания. За причиненные ей физические и нравственные страдания в связи с повреждением здоровья истица просит взыскать денежную компенсацию морального вреда в сумме 100000 руб. Представитель ответчика М. иск признал частично, не согласен с размером компенсации морального вреда, и пояснил, что врач О. действовала в соответствии с профессиональными обязанностями. Наступившие последствия от попытки удалить ВМС произошли по неосторожности. Гражданка С. издалека приехала на профосмотр, поэтому врач пошла ей навстречу и предприняла попытку удалить ВМС. Просит учесть эти обстоятельства при определении размера компенсации морального вреда. Третье лицо со стороны ответчика врач О. просит учесть, что ВМС находилась в полости матки С. около 9 лет, тогда как предельный срок - 5 лет. Если по заключению эксперта установлено, что перфорация матки и тонкой кишки могла произойти при попытке удаления ВМС крючком, то просит учесть, что такое могла произойти только по неосторожности. Выслушав истицу С., её представителя адвоката Г., представителя ответчика М., третье лицо врача О., проверив материалы дела, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению. На основании ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические и нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред. На основании ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, с учетом требований разумности и справедливости, фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред. Ответчиком и третьим лицом не оспаривается факт, что 25 марта 2001г. истица С. была на профосмотре у врача-гинеколога, где ей была осуществлена попытка удаления ВМС. Из исследованных в судебном заседании доказательств установлено, что в этот же день вечером истица обращалась за медицинской помощью в связи сильными болями внизу живота, и была госпитализирована в учреждение здравоохранения F., где ей была сделана операция. Затем была доставлена в реанимационное отделение больницы F. Согласно заключению судебно-медицинской экспертной комиссии у истицы С. имелись телесные повреждения характера проникающего в брюшную полость ранения со сквозным повреждением передней стенки матки и тонкого кишечника. Указанные телесные повреждения были причинены С. в результате воздействия колющего предмета (острого конца крючка для извлечения внутриматочного средства). Имеющиеся у С. телесные повреждения имеют признаки опасного для жизни вреда здоровью и расцениваются как тяжкий вред здоровью. Судебно-медицинской экспертизой не подтвердился довод третьего лица О. о самопроизвольном сквозном повреждении (перфорации) матки при длительном нахождении ВМС в полости матки около 9 лет. Также в заключении экспертизы указано, что врач-гинеколог при проведении медицинских осмотров может лишь наметить производство необходимых лечебных мероприятий. Необходимости извлечения у С. ВМС в срочном порядке не было. Учитывая длительный срок нахождения ВМС в матке, имелся высокий риск возможных осложнений, в связи с чем имелись показания для извлечения ВМС в плановом порядке в условиях стационара. По заключению экспертизы в действиях врача-гинеколога О. имелись нарушения общепризнанной в подобных случаях врачебной тактики. Между её действиями и неблагоприятными последствиями в виде повреждения внутренних органов С. имеется прямая причинно-следственная связь. Что касается оперативного лечения С., то по заключению экспертизы оно было выполнено в условиях учреждения здравоохранения F. по показаниям и своевременно, т.к. причиненные ей телесные повреждения представляли реальную угрозу её жизни. Возникшие у С. осложнения были вызваны не оперативным лечением, а являются осложнениями травмы, по поводу которой была выполнена операция. Исследовав собранные по делу доказательства, суд пришел к выводу о наличии вины в действиях врача-гинеколога О. при причинении вреда здоровью истицы С. Третье лицо О. является работником учреждения здравоохранения N., которое является юридическим лицом. На основании ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Судом установлено, что в момент причинения вреда здоровью истицы, врач О. находилась при исполнении служебных обязанностей. Суд считает убедительными доводы истицы С. в той части, что в результате повреждения здоровья она испытывала физические и нравственные страдания. Об этом свидетельствует тяжесть причиненных ей телесных повреждений, опасных для жизни, длительность расстройства здоровья. Учитывая обстоятельства, при которых был причинен вред здоровью С., а именно то, что попытка удаления ВМС была предпринята по взаимному желанию пациента и врача, а также отсутствие тяжких последствий для С., в частности, стойкой утраты трудоспособности, исходя из принципа, разумности и справедливости, суд определяет размер компенсации морального вреда в сумме 10000 рублей. А.С. Дудов и Ю.М. Нестеренко (2003) при обзоре судебной практики по рассмотрению судами Ростовской области гражданских дел, связанных с некачественным оказанием гражданам медицинской помощи отмечают, что основными доказательствами, подтверждающими вину ЛПУ, являлись заключения судебно-медицинских экспертиз, постановления об отказе в возбуждении уголовного дела, приказы органов управления здравоохранения, акты служебных расследований, внутренние приказы учреждений здравоохранения. Конкретно вина работников медицинских учреждений по изученным делам заключалась в следующем: - проведение недостаточного осмотра и обследования больных, влекущее установление неправильного диагноза; - недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания; - нарушение общепринятой методики обследования; - небрежность ведения медицинской документации; - нарушение правил по уходу за новорожденными; -нарушение ведомственных нормативных актов в части преемственности в деятельности ЛПУ; - отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдением норм; - небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение медицинского персонала к своим обязанностям. Во всех случаях основанием для привлечения учреждений здравоохранения к гражданско-правовой ответственности явилось наличие вины медицинских работников. Такая позиция судов основана на законе и подтверждена судебной практикой. Так, по конкретному делу Верховный Суд РСФСР еще в 1971 году сформулировал общие основания ответственности ЛПУ: «Лечебные учреждения не могут нести ответственности за диагностические ошибки, обусловленные сложностью заболевания и не зависящие от внимания и добросовестности персонала. Если же эти ошибки явились результатом недобросовестного отношения к работе медицинского персонала, то лечебное учреждение обязано возместить вред, причиненный здоровью больного по вине его работника при исполнении им своих обязанностей». В решении по другому делу судебная коллегия Верховного Суда РСФСР указала, что «для возложения ответственности за вред на лечебные учреждения необходимо доказать вину медицинского персонала в ошибочном диагнозе, явившемся результатом небрежности, невнимания, недобросовестного отношения к труду, либо в необеспечении надлежащего ухода и несоблюдения правил лечения». Отсутствие вины причинителя вреда чаще всего влечет за собой освобождение от юридической ответственности. Решение вопроса о наличии виновного или невиновного поведения субъекта – исключительная компетенция суда. |
Похожие:
 | Составители В. А. Карлеба, кандидат исторических наук, доцент, И. Р. Харченко кандидат юридических наук, доцент (кафедра уголовного... | | И. С. Викторов (руководитель авторского коллектива), кандидат юридических наук; Т. В. Ашиткова, кандидат юридических наук; Е. В.... |
| А. Ф. Воронов, кандидат юридических наук, доцент, профессор кафедры Военного университета, И. В. Холодков, майор юстиции, кандидат... | | «Экономика и управление»; Т. П. Лагунова, кандидат экономических наук, доцент, доцент кафедры «Менеджмент»; Е. С. Чухланцев, кандидат... |
| С. К. Струнков, доцент кафедры «Предпринимательское право, гражданский и арбитражный процесс», кандидат юридических наук, доцент | | Рецензенты: кандидат экономических наук, доцент Савельева О. В., кандидат экономических наук, доцент Прибыткова Г. В |
| Орлова Ю. Р., кандидат юридических наук, доцент кафедры спец юридических дисциплин иэуп мгуки |  | Попова Т. В., доцент кафедры уголовного процесса и экспертной деятельности Института права Челябинского государственного университета,... |
| Мартынова А. В., доцент, кандидат психологических наук, доцент кафедры педагогики и психологии лоиро | | Рецензенты: кандидат юридических наук, доцент кафедры административного и финансового права Одесской государственной юридической... |