10. СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА
10.1. При наступлении страхового случая Страховщик обязан произвести страховую выплату (выплату страхового обеспечения) в соответствии с условиями договора страхования.
В пределах страховой суммы по риску 4.1.1 Страховщик оплачивает (возмещает) расходы:
а) на оплату срочных сообщений с сервисной компанией по телефонной или факсимильной связи по номерам, указанным в договоре страхования (страховом полисе);
б) связанные с транспортировкой больного:
- на машине скорой медицинской помощи в ближайшее лечебное учреждение;
- на лечение в специализированную клинику в том случае, если это необходимо с медицинской точки зрения и предписано врачом;
в) по оказанию медицинской помощи и связанные с ней:
- по оказанию непосредственно медицинской помощи;
- на лекарственные препараты и перевязочный материал, предписанные врачом;
- на медицинские вспомогательные средства, предписанные врачом и являющиеся необходимыми при лечении сломанных конечностей или ран (гипс, повязки).
Медицинская помощь оказывается в соответствии с инструкциями больницы под руководством врача, имеющего в своем распоряжении все необходимое и достаточное оборудование для диагностики и лечения,
которые прошли клиническое тестирование в стране пребывания Застрахованного.
г) расходы, связанные с репатриацией Застрахованного, к которым относятся:
- расходы по необходимой с медицинской точки зрения и предписанной врачом транспортировке Застрахованного из страны пребывания до ближайшего международного аэропорта (порта, вокзала) РФ или ближайшей к
месту его постоянного или временного жительства в РФ больнице в том случае, если нет возможности гарантировать оказание ему адекватной медицинской помощи в разумной близости от места его нахождения в стране
пребывания;
- расходы по сопровождению больного в случае, если это сопровождение необходимо с медицинской точки зрения или этого сопровождения требует официальная церемония;
д) расходы, связанные с репатриацией тела Застрахованного, к которым относятся:
- расходы по транспортировке тела Застрахованного до международного порта, из которого был совершен выезд Застрахованного в зарубежную поездку (включая расходы по подготовке тела и покупке необходимого
для международной перевозки гроба), а также расходы по сопровождению тела Застрахованного в случае, если этого сопровождения требует официальная церемония.
10.2. Выплата страхового обеспечения производится по одному из следующих вариантов:
а) путем оплаты Страховщиком счетов, предъявленных ему Сервисной компанией по возмещению расходов, понесенных по конкретному страховому случаю, в порядке и на условиях заключенного между ними договора;
б) путем возмещения понесенных Застрахованным расходов по конкретному страховому случаю в случае, если Застрахованный лично понес расходы при условии предварительного согласования с Сервисной
компанией.
10.3. Для получения страховой выплаты Застрахованный (Представитель Застрахованного) в течение одного месяца после возвращения в страну его постоянного проживания представляет Страховщику письменное
заявление о производстве страховой выплаты, к которому прилагаются страховой полис и оригиналы следующих документов в зависимости от характера страхового случая (с заверенным переводом на русский язык):
- Рапорт врача и иные документы, подтверждающие дату, место и обстоятельства страхового случая с перечислением диагноза заболевания и всех видов медицинских и иных услуг;
- оригинал справки-счета медицинского учреждения (на фирменном бланке и с соответствующей печатью или штампом) о полученном лечении и оплате медицинских услуг с указанием в ней фамилии пациента,
диагноза, даты обращения за медицинской помощью, срока лечения, перечня оказанных услуг и их стоимости с разбивкой по датам, чек или отметка об оплате;
- рецепты на лекарства, в которых должны быть четко указаны фамилия и имя пациента и врача, название лекарственного препарата; к рецептам на лекарства должны быть приложены соответствующие чеки, имеющие
штамп аптеки и отметку об оплате;
- при стоматологическом лечении необходимо приложить справку, в которой должно быть указано, какие именно зубы подвергались лечению и стоимость лечения;
- расходы по перевозке (репатриации) Застрахованного в страну его постоянного жительства для продолжения лечения должны быть подтверждены представлением счета о расходах, медицинском заключении о
заболевании и возможности его перевозки;
- расходы по перевозке/погребению тела Застрахованного должны быть подтверждены счетом о расходах с указанием перечня услуг, а также официальным свидетельством о смерти и медицинским заключением о
причинах смерти.
10.4. Расходы по переводу представленных документов на русский язык, выполненному за счет Страховщика, и сумма франшизы вычитаются из суммы страхового возмещения.
10.5. Расходы Страхователя (Застрахованного) в размере до 200 USD/EURO (в зависимости от валюты страхования) в случае невозможности оперативно связаться с Сервисной компанией могут быть возмещены
в стране временного пребывания в представительстве Сервисной компании либо в центральном офисе Страховщика, при условии уведомления Сервисной компании или Страховщика о страховом случае
до даты окончания полиса.
10.6. Страховую выплату (возмещение понесенных расходов) Страховщик производит Застрахованному или иному лицу, имеющему право на получение возмещения, путем перечисления подлежащей к выплате сумме
на его счет или наличными деньгами из кассы Страховщика на основании страхового акта в течение 5-ти банковских дней после получения Страховщиком заявления Страхователя (Застрахованного) о производстве
страховой выплаты и всех необходимых документов, подтверждающих произведенные расходы. Страховщик производит выплаты в рублевом эквиваленте по обменному курсу иностранных валют, установленному ЦБ
РФ на день страхового случая.
10.7. Если по факту страхового случая требуются дополнительное расследование либо заключения компетентных органов по представленным документам, Страховщик имеет право отсрочить страховую выплату
на срок до 20-ти дней с обязательным письменным уведомлением Страхователя.
10.8. Общая сумма страховых выплат, выплаченных за один или несколько страховых случаев, произошедших в период действия договора страхования, не может превышать страховой суммы,
определённой договором.
10.9. К Страховщику, уплатившему страховое возмещение, переходит в размере уплаченной суммы право требования, которое Страхователь имеет к лицу, ответственному за причиненный ущерб. Для этого
Страхователь обязан передать Страховщику все документы и доказательства, и сообщить все сведения, необходимые для осуществления страховщиком перешедших к нему прав.
10.10. Страховщик вправе отказать в страховой выплате (оплате медицинских услуг) по основаниям, указанным в пп 4.3, 4.4, 4.5, а также, если Страхователь (Застрахованный):
- сообщил заведомо ложные сведения об объекте страхования (здоровье Застрахованного) на момент заключения договора;
- не выполнил обязанностей, указанных в пп. 9.2, 9.3 настоящих Правил;
- не представил в установленный договором срок документы и сведения, необходимые для установления причин, характера страхового случая и его связи с наступившим результатом или представил
заведомо ложные доказательства;
- представил страховщику расходы, которые имели место после возвращения Страхователя (Застрахованного) в страну постоянного проживания;
- представил страховщику расходы, не санкционированные сервисной компанией, по стационарному лечению, медико-транспортным расходам, а также расходам по посмертной репатриации Застрахованного лица;
- представил страховщику расходы, связанные с предоставлением дополнительного комфорта при госпитализации (палата типа «люкс», наличие телевизора, телефона, кондиционера, услуги переводчика).
10.11. Условиями договора страхования могут быть предусмотрены также другие основания для отказа в страховой выплате, если это не противоречит действующему законодательству РФ.
10.12. Решение об отказе в страховой выплате принимается Страховщиком и сообщается Страхователю (Застрахованному) в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа.
10.13. Отказ Страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован Страхователем (Застрахованным) в суде или арбитражном суде.
|
11. РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ
|
11.1. Требования, вытекающие из договора страхования, оспариваемые одной из Сторон, предъявляются Сторонами в пределах сроков исковой давности, установленных действующим законодательством РФ.
11.2. При решении спорных вопросов положения конкретного договора страхования имеют преимущественную силу по отношению к положениям настоящих Правил.
11.3. Споры, возникающие по договору страхования, разрешаются путем переговоров с привлечением, при необходимости, специально созданной экспертной комиссии.
При недостижении соглашения спор передается на рассмотрение суда (арбитражного суда) в порядке, предусмотренном действующим законодательством страны постоянного проживания (РФ) и страны
пребывания Застрахованного, на территории которой произошел страховой случай.
|
|
Подпись Страхователя:___________
|
|
|
|
