Отчет о практике: манипуляционный лист, письменный отчет Учебная история болезни График стажировки (практики квалификационной) специальность 060501 «Сестринское дело»

Скачать 0.7 Mb.

Название	Отчет о практике: манипуляционный лист, письменный отчет Учебная история болезни График стажировки (практики квалификационной) специальность 060501 «Сестринское дело»
страница	8/9
Тип	Отчет

blankidoc.ru > бланк строгой отчетности > Отчет

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ессентукский филиал

государственного бюджетного образовательного учреждения

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Сестринская история болезни

ФИО больного _____________________________________________________
Сестринский диагноз________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Куратор (ФИО студента) ________________________________
Группа _______________________________________________
Преподаватель______________________

Ессентуки, 201__г.

ЛИСТ ДЛЯ ЕЖЕДНЕВНЫХ ЗАПИСЕЙ-КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ

ФИО____________________________________________________

ДАТА	Время	Проблема	Что сделано	Результат	Подпись м/с

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

КАРТА ОЦЕНКИ БОЛИ.

ФИО

Возраст

Палата

Характеристика боли	Дата
Характеристика боли
Продолжительность
Характер боли
Локализация
Иррадиация
Интенсивность (от 0 до 10 баллов)
Что предшествовало появлению болей
Отношение пациента к боли
Самочувствие ночью
Продолжительность сна
На фоне какого медикаментозного лечения

1 этап.

Сестринское обследование.
Дата и время поступления____________________________________________

Дата и время выписки________________________________________________

Отделение_________________________________________________________

Переведен в отделение______________________________________________

Проведено койко-дней_______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти.

Группа крови___________________Резус фактор_________________________

Побочные действия лекарств(название препаратов, характеристика побочного действия)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О._____________________________________________________________

Год рождения____________________________Пол_______________________

Возраст____________________________________________________________

Постоянное место жительства(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Место работы, должность ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Род и группа инвалидности___________________________________________

Кем направлен пациент______________________________________________

Направлен в стационар по эпид. Показаниям (да, нет)через ____часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

Врачебный диагноз _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Субъективное обследование:

Источник информации _______________________________________________

Жалобы пациента в настоящее время ______________________________________________________________________________________________________________________________________

История болезни:

Когда началось_____________________________________________________ __________________________________________________________________

*__________________________________________________________________

Как началось_______________________________________________________ __________________________________________________________________

*__________________________________________________________________

Как протекало______________________________________________________

__________________________________________________________________

*__________________________________________________________________

Проводимые исследования___________________________________________

__________________________________________________________________

*__________________________________________________________________

Лечение и его эффективность_________________________________________

__________________________________________________________________

*__________________________________________________________________

При хроническом обострении- частота обострений_______________________

__________________________________________________________________

Последнее обострение- предполагаемая причина, чем проявилась, динамика к сегодняшнему дню_________________________________________________

__________________________________________________________________

История жизни:

Условия, в которых рос и развивался человек____________________________

__________________________________________________________________

Трудовая деятельность- со скольки лет_____условия труда________________

_____________________проф.вредности_______________________________

Окружающая среда__________________________________________________

Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания__________________________________________________________________________________________________________________________ Гинекологический анамнез_________________________________________

__________________________________________________________________

Аллергологический анамнез__________________________________________

Непереносимость пищи______________________________________________

Непереносимость лекарств___________________________________________

Непереносимость бытовой химии_____________________________________
Особенности питания (что переносится плохо, какими продуктами злоупотребляет)______________________________________________________________________________________________________________________

*__________________________________________________________________

Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве)

__________________________________________________________________

Духовное обследование- образ жизни, уровень культуры, вероисповедание,

Развлечение, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык________________________________________________________________________________________________________________________________

*__________________________________________________________________

Социальное обследование- роль в семье, на работе, финансовое положение___________________________________________________________________________________________________________________________

*__________________________________________________________________

Наследственный анамнез- наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза,

анемии, заболеваний желудка, почек, печени___________________________

__________________________________________________________________

*__________________________________________________________________

Объективное обследование:

Мнение пациента о своем состоянии- удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и ожидаемый результат:_________________________________________________________________________________________________________________

*____________________________________________________________

Сознание- ясное, спутанное, ступор, сопор, кома____________________

____________________________________________________________

Положение в постели- активное, пассивное, вынужденное.
Поведение- адекватное, неадекватное, другое_____________________
Выражение лица- обычное, страдальческое, безучастное____________

____________________________________________________________

Рост, вес, температура тела______________________________________
Состояние кожи, слизистых- описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки_____________________

____________________________________________________________

*____________________________________________________________

*____________________________________________________________

Лимфоузлы: видны- да, нет

-пальпируются- да, нет

-локализация__________________________________________________

-консистенция_________________________________________________

-болезненность________________________________________________

-подвижность_________________________________________________

-кожа над ними________________________________________________

9. Состояние кожно- мышечной системы:

-деформация скелета___________________________________________

-деформация суставов__________________________________________

-атрофия мышц________________________________________________

-мышечная сила_______________________________________________

10. Состояние дыхательной системы:

- изменение голоса____________________________________________

-кашель, мокрота (кол-во, запах, цвет)____________________________

-форма грудной клетки_________________________________________

-симметричность грудной клетки_________________________________

-тип дыхания__________________________________________________

-ритмичность дыхания__________________________________________

-глубина, частота дыхания_______________________________________

-экскурсия грудной клетки______________________________________

-болезненность________________________________________________

-сравнительная перкуссия легких_________________________________

-аускультация легких___________________________________________

-наличие хрипов_______________________________________________

11. Сердечно-сосудистая система:

-осмотр области сердца_________________________________________

-пальпация верхушечного толчка_________________________________

-пульс _симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота)____

______________________________________________________________

-ЧСС__________________________________________________________

- дефицит пульса- да, нет

- АД на обеих руках____________________________________________

- аускультация сердца__________________________________________

12. ЖКТ:

- аппетит(расспрос)____________________________________________

- глотание____________________________________________________

- характер рвоты______________________________________________

Осмотр полости рта:

- наличие съемных зубных протезов______________________________

- слизистая(цвет, высыпания)____________________________________

______________________________________________________________

Язык:

- чистота______________________________________________________

- влажность___________________________________________________

- отечность____________________________________________________

- выраженность сосочков_______________________________________

Осмотр языка:

- форма______________________________________________________

- объем______________________________________________________

- симметричность______________________________________________

- участие в акте дыхания________________________________________

- изменения на передней брюшной стенке________________________

_____________________________________________________________

13. МВС:

мочеиспускание:

- свободное или затрудненное

- безболезненное или болезненное

- учащенное или неучащенное

моча:

- цвет________________________________________________________

- количество__________________________________________________

- прозрачность________________________________________________

- симптом Пастернацкого_______________________________________

14. Эндокринная система:

- тип оволосенения: мужской или женский

- распределение подкожно-жировой клетчатки

- видимое увеличение щитовидной железы

- признаки акромкгалии

15. Нервная система:

- сон: длительность_______________потребность в снотворных: да-нет

- тремор______________________________________________________

- походка_____________________________________________________

- порезы______________________________________________________

- параличи____________________________________________________

- глазной рефлекс______________________________________________

- сухожильный рефлекс_________________________________________

- чувствительность кожи________________________________________

16. Вторичные половые признаки сформированы по женскому типу- мужскому типу.

Оценка принимаемого лекарства
Ф.И.О. больного____________________________________________________

Диагноз___________________________________________________________

Характер препарата	1	2
Название
Группа препаратов
Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение)
Показания
Побочные эффекты
Способ приема(время)
Доза: высшая разовая назначенная минимальная


Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

ФИО пациента_______________________________________________________ Возраст_________________ Отделение___________________ Врачебный диагноз_______________________________________________________________________________________________________

Сестринское обследование	Сестринский диагноз	Планирование вмешательств	Реализация вмешательств	Оценка результатов
Физическое А\Д _____\____мм.рт.ст Ps_____уд. в мин. ЧДД______дых.дв. в мин. t____,__C° Психологическое		Краткосрочные Долгосрочные	Независимые Зависимые

Медсестра ___________________ Роспись____________

1 2 3 4 5 6 7 8 9

	Отчет о практике: манипуляционный лист, письменный отчет Учебная... Студенты в каждом подразделении родильного дома работают под руководством старшей акушерки и заведующей отделением		Отчет о практике: манипуляционный лист, письменный отчет Учебная...
	Отчет о практике: манипуляционный лист, письменный отчет График производственной... Работа в приемном отделении, цсо. Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала		Отчет о практике: манипуляционный лист, письменный отчет График производственной... Мдк 02. 01. «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях (Сестринская помощь при нарушениях здоровья)»
	Отчет о практике: манипуляционный лист, письменный отчет Проведение текущего и итогового контроля за пациентом до и после проведения реабилитационных мероприятий с помощью лфк		Рабочая программа производственной практики по профилю специальности... Рабочая программа производственной практики по профилю специальности разработана на основе Федерального государственного образовательного...
	Промежуточная аттестация специальность 34. 02. 01 Сестринское дело... Перечень вопросов для подготовки к дифференцированному зачёту по производственной практике «Сестринское дело в терапии», М4/9		Рабочая программа учебной практики пм. 02. Участие в лечебно-диагностических... Составлена в соответствии Государственными требованиями к минимуму содержании и уровню подготовки выпускника по специальности Сестринское...
	Рабочая программа учебной практики профессионального модуля является... Фгос по специальности 060501 Сестринское дело в части освоения основного вида профессиональной деятельности Участие в лечебно-диагностическом...		Отчет по практике Название дисциплины Отчет о учебной практике студентки сга группы 3Ю-1009-21, специальность «Юриспруденция» Хашукаевой Ж. Р

Похожие: