Лекция №3 Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции
Асептика — комплекс мероприятий, направленный на предупреждение проникновения микробов в рану, организм в целом.
Одни организационные мероприятия не могут предупредить инфицирование раны воздушным и капельным путями. Несмотря на соблюдение правил асептики, каждый член хирургической бригады при работе выделяет в окружаю щую среду до 1500 микроорганизмов в одну минуту. Допу стимое количество микробов в операционной до начала ра боты не должно превышать 500 в 1 м3 воздуха, а во время проведения операции — 1000 при условии патогенных мик роорганизмов.
Специальные методы уничтожения микробов в воздухе и предотвращения их попадания в окружающую среду:
проветривание и вентиляция помещений проводится по графику и снижает загрязненность воздуха микроорга низмами до 30 %;
в особо чистых помещениях (операционная, перевязочная) дополнительно используются бактерицидные ультрафиолетовые лампы.
Спецодежда. Ношение спецодежды предусмотрено во всех подразделениях хирургического стационара. Медицин ский персонал должен иметь халаты или костюмы из легкой ткани, сменную обувь. В операционной, перевязочной, про цедурном кабинете, послеоперационных палатах, отделени ях реанимации, при выполнении процедур у постели боль ного медицинские сестры обязаны носить колпаки, маски.
Личная гигиена больных и медицинского персонала. Выполнение этого требования для больных включает:
санобработку, смену одежды, контроль на педикулез в приемном покое при поступлении;
соблюдение правил личной гигиены на отделении (для тяжелых больных с помощью медицинского персона ла, родственников);
регулярную смену постельного и нательного белья 1 раз в 7 дней или по мере загрязнения.
Медицинский персонал хирургического отделения обязан:
соблюдать правила личной гигиены;
ежедневно менять спецодежду;
своевременно проводить санацию полости рта и носо глотки;
проходить полный медицинский осмотр по графику;
своевременно один раз в квартал проходить обследование на носительство патогенного стафилококка в носо глотке;
отстраняться от работы при наличии гнойничковых и простудных заболеваний.
Влажная уборка с применением антисептических средств. Это мероприятие проводится во всех подразделе ниях хирургического стационара с использованием дезинфектантов: 1 % раствор хлорамина; 0,75 % раствор хлора мина с 0,5 % моющего средства; 3 % раствор перекиси водорода с 0,5 % моющего средства; 0,5 % раствор гипохлорита кальция.
В операционной, перевязочной, процедурном кабинете предусмотрены следующие виды уборки:
предварительная — в начале рабочего дня (заполняются емкости дезинфицирующими растворами, стирается пыль с горизонтальных поверхностей, накрываются стериль ные столы с инструментом и др.);
текущая — в течение операции или рабочего дня по мере необходимости (удаляются из тазов для ис пользованного материала перевязочный материал, опе рационное белье, инструменты; устраняются загрязне ния: вытираются полы, столы и др.);
послеоперационная — в промежутке между операциями или перевязками (освобождаются бросалки, убираются использованные инструменты, перевязочный материал; обрабатывается перевязочный стол, полы; готовится сте рильный стол и инструменты для следующей операции);
заключительная — в конце рабочего дня (помещение и оборудование моются и протираются дезинфектантами, выносится весь отработанный материал, стены моются на уровень вытянутой руки, проводится УФО помещения);
генеральная — 1 раз в 7 дней по графику (моются сте ны, потолки, лампы, окна антисептическими средства ми; передвижное оборудование вывозится и обрабаты вается в другом помещении; проводится УФО помещения). Если в ночное время в помещении не проводится работа, предварительная и заключительная уборка совмещаются.
В качестве дезинфектантов для генеральной уборки используются комплексы: 6 % раствор перекиси водорода с добавленн ом 0,5 % моющего средства; 0,03 % нейтральный анолит с до бавлением 0,5 % моющего средства; 1 % раствор хлорамина, активированного нашатырным спиртом (10 % раствор аммиака —40 мл на 10 литров хлорамина).
Для предупреждения попадания микробов в воздух, а затем в рану с капельками жидкости (слюна, слизь) допол нительно к вышеизложенному используются следующие методы борьбы с капельной инфекцией.
Ношение масок. Маска предупреждает выделение сек рета из носоглотки и полости рта во внешнюю среду. Как правило, применяются фильтрующие маски, закрывающие нос, рот и подбородок. Изготовляют маску размером 16 х 20 см из 4-6 слоев марли с тесемками по углам дли ной 30-40 см. Маски маркируются по цвету и меняются каждые 3 часа. После употребления их кипятят в дистил лированной воде — 30 мин, в 2 % растворе соды — 15 мин, стирают, высушивают, проглаживают. В операционной ис пользуются только стерильные маски! Разовые маски из целлюлозы сохраняют свою эффективность в течение 1 часа. Ношение масок обязательно в операционной, перевязоч ной, процедурном кабинете, послеоперационной палате, особенно при выполнении манипуляций в ране и связан ных с нарушением целостности кожных покровов и слизи стых оболочек.
Ограничение разговоров и излишних передвижений в операционной, перевязочной. В операционной, перевя зочной должно находиться как можно меньше людей. Пос ле окончания работы операционной бригады количество микробов в 1 м3 воздуха возрастает приблизительно в 5-6 раз, а если присутствует, например, группа студентов из 5-6 человек — то в 20-30 раз. Передвижения в операцион ной и перевязочной без необходимости нежелательны.
Профилактика контактной инфекции
Для борьбы с микробами на путях экзогенного инфици рования раны необходимо помнить и соблюдать основной принцип асептики: все, что соприкасается с поверхностью раны, должно быть стерильным.
Стерилизация - метод, обеспечивающий гибель веге тативных, споровых форм патогенных и непатогенных мик роорганизмов в стерилизуемом материале.
Ответственной за асептику является медицинская сест ра, она обязана:
знать требования, предъявляемые к СЭР и регламенти руемые приказами, отраслевым стандартом, методиче скими рекомендациями санитарно-эпидемиологической службы;
уметь осуществлять четыре этапа стерилизации:
предстерилизационную подготовку материала (вклю чая дезинфекцию);
укладку и подготовку к стерилизации;
собственно стерилизацию;
хранение стерильного материала.
К физическим методам асептики относятся:
высокая температура - теку чий пар, пар под давлением, сухой жар;
лучевая стерилизация — ионизирующее излучение (у-лучи), ультрафиолетовые лучи, ультразвук. Из-за большой опасности проникающей радиации стерилизация Y-лучами проводится в заводских условиях для антимик робной обработки одноразовых инструментов, перчаток, шовного материала.
К химическим методам асептики относятся:
пары формалина, окись этилена используются для стери лизации оптических, дорогостоящих инструментов в стерилизационных герметических камерах. В зависимости от состава газовой смеси и температуры в камере стери лизация длится — 6-48 часов;
химические антисептики: 6 % раствор перекиси во дорода, 1 % раствор дезоксона-1, 2,4 % раствор первомура (рецептура С-4) — используются для холодной сте рилизации изделий из полимерных материалов, резины, стекла, коррозионно-стойкого металла. Изделия в разобранном виде полностью погружаются в раствор на время стерилизации, затем отмываются в стерильной воде.
Этапы стерилизации перевязочного материала, опера ционного белья, перчаток.
I. Предстерилизационная подготовка.
Перевязочный материал. Готовится из марли — это раз ных размеров шарики, салфетки и тампоны (50 х 70, 40 х 60, 15 х 20см), турунды. Вату используют для изготовления помазков (ватных тупферов), ватно-марлевых повязок, шариков. Помазок — деревянная палочка длиной 10-15 см, на один конец которой плотно наматывается вата.
Ватно-марлевая повязка — тонкий слой ваты между 2-3 слоями марли.
Ватный шарик — плотно спрессованный кусочек ваты размером 10 х 10 см.
При изготовлении перевязочного материала использу ются специальные приемы, предотвращающие осыпание нити марли.
Для удобства подсчета шарики укладываются в марле вые салфетки по 10, 50, 100 штук. Малые, средние салфет ки и тампоны связываются по 10 штук, а большие — по 5 штук; помазки — по 10 штук, турунды сматываются в клубки.
Перевязочный материал повторно не используется.
Операционное белье. Это хирургические халаты, про стыни, полотенца, подкладные, изготовленные из хлопча тобумажной ткани. Операционное белье используется мно гократно, поэтому после операций, перевязок его предстерилизационная подготовка проводится централизо ванно в специализированном отделении. Белье погружают на два часа в один из дезинфицирующих растворов: 3 % хлорамин, 0,03 % анолит. Затем его прополаскивают, сти рают, высушивают.
Перчатки. Изготовляются из резины и используются медицинским персоналом при работе в операционной, пе ревязочной, процедурном кабинете палатной медицинской сестрой. Чаще используются одноразовые перчатки, про шедшие лучевую стерилизацию в заводских условиях. При многократном использовании (работа с кровью, выделени ями) они замачиваются в 3 % растворе хлорамина на 60 мин или 0,03 % растворе нейтрального анолита. После дезин фекции перчатки промывают под проточной водой, погру жают в моющий комплекс, после чего опять промывают проточной водой, ополаскивают дистиллированной водой, просушивают, проверяют на герметичность, пересыпают тальком каждую пару.
II. Укладка и подготовка операционного белья и перчаток к стерилизации.
Халаты, полотенца, подкладные складывают соответ ствующим образом. Каждую пару перчаток заворачивают в двухслойную бязь.
Весь подготовленный материал укладывается в биксы тремя способами.
1) Универсальная (комплексная) укладка — в один бикс секторально и послойно размещаются: перевязочный материал, простыни, полотенца, халаты, маски. Эта укладка может использоваться в перевязочной и малой операционной. Основной ее недостаток: требуемое ко личество материала невозможно разместить даже в са мом большом биксе в соответствии с требованием к сте рилизации материала — он должен располагаться рыхло. Кроме того, современные операции велики по объему вмешательства, поэтому использование комплексной укладки нерационально.
2)Целенаправленная укладка — в один бикс укладывается весь материал, необходимый для определенной операции. В настоящее время такие укладки используются только для проведения небольших операций, процедур: трахеостомии, катетеризации подключичной вены, пункции (плевральной, абдоминальной, спинномозговой). В одну укладку помещаются необходимые инструменты и пере вязочный материал.
3) Видовая укладка — в один бикс помещается один вид материала: белье, или перевязочный материал, или пер чатки. В настоящее время это самый распространенный, удобный, рациональный вид укладки.
Заполняя бикс материалом, необходимо:
проверить бикс на герметичность (плотность закрытия крышки; легкость при движении пояса и точность со впадения отверстий корпуса с отверстиями пояса);
проч ность фиксации металлического пояса к корпусу;
закрыть пояс в положении, при котором отверстия кор пуса открыты;
протереть бикс изнутри и снаружи спиртом, 0,5 % ра створом нашатырного спирта;
выстлать дно и стенки бикса простыней или пеленкой;
на простынь положить индикатор стерильности;
уложить послойно рыхло подготовленный материал, зак рыть краями простыни;
поверх простыни — индикатор стерильности (помните: в середине большого бикса — третий индикатор стерильности);
закрыть крышку бикса;
прицепить клеенчатую этикетку и промаркировать ее (вид укладки, отделение);
поместить бикс в мешок или простыню и доставить
в ЦСО.
Обработка рук медицинского персонала. Обработка рук - важное мероприятие профилактики контактной инфекции. Врачи-хирурги, операционные, перевязочные, процедурные медицинские сестры должны постоянно ухаживать за кожей рук. Основное требование к правильному содержанию рук: кожа рук должна быть мягкой, эластичной, без ссадин и царапин; ногти подстрижены, без лака.
Перед началом работы снимаются кольца, браслеты, часы.
Медицинский персонал должен мыть руки, чтобы удалить грязь и уменьшить количество бактерий на коже рук.
Существует три уровня обработки рук:
Гигиеническое (обычное) мытье — проводится перед началом работы, в течение и в конце рабочего дня. Необходимо строго соблюдать технику мытья рук. Для гигиенического мытья предпочтительнее использовать жидкое мыло в дозаторах и одноразовые полотенца.
Гигиеническая антисептика рук — предназначена для прерывания передачи инфекции через руки медицинского персонала. Обязательно проводится при контакте с выделениями больных (кровь, гной и др.) и использованным перевязочным материалом, бельем, инструментом .
Техника гигиенической антисептики рук.
Этап предварительного мытья рук водой с мылом отсут ствует (для снижения риска механического распростра нения микробов).
Тщательное энергичное втирание антисептика в кожу рук в течение 30с- 2 мин.
Высушивание рук на воздухе в течение 1-2 мин, согласно инструкции по применению различных антисептиков.
Хирургическая антисептика рук — проводится перед операциями и любыми вмешательствами, связанными с на рушениями целостности кожных покровов.
Классические методы обработки рук Альфельда, Фюрбрингера, Спасокукоцкого—Кочергина в настоящее время не применяются.
В соответствии с современными требованиями хирурги ческая антисептика рук проводится в два этапа.
1. Гигиеническое мытье. Руки моются под струей теплой проточной воды с использованием одноразового или жидкого мыла в течение 1-2 мин. При этом соблюдается правило последовательности обработки: обработанны ми участками рук не касаться менее чистой кожи. Пос ле чего руки высушиваются стерильной салфеткой или полотенцем.
Примечание. Запрещается использовать щетки для об работки кожи кистей рук и предплечий.
2. Обработка химическими антисептиками. Современные методы хирургической антисептики рук.
Обработка первомуром. Используется 2,4% ра створ первомура (рецептура С-4), представляющего смесь перекиси водорода, муравьиной кислоты и воды.
10 л рабочего раствора разливают в эмалированные тазы. В каждом тазу независимо от объема могут обрабатывать руки 10 человек. Рабочий раствор ис пользуют в течение суток.
Методика обработки: мытье рук в течение 1 мин в тазу с первомуром, затем высушивание стерильной салфеткой.
Обработка хлоргексидином (гибитаном). Используется 0,5 % спиртовой раствор. Способ его приго товления: к 500 мл 70 % этилового спирта добавить 12,5 мл 20 % раствора гибитана.
Методика обработки: руки дважды обрабатываются сте рильным тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 мин.
Обработка АХД-2000, АХД-2000-специаль, «Плевосепт».
Методы обработки: на кожу рук наносится 5 мл сред ства, лучше с помощью дозатора, и тщательно втирается в течение 2-3 мин до высыхания. Через 2,5 мин процедуру повторяют.
Обработка церигелем. Препарат используется для ускоренной хирургической антисептики рук. Он обладает пленкообразующим эффектом.
Методика обработки: на кожу рук (в экстренных случа ях без гигиенического мытья) наносятся 3-4 мл церигеля, и раствор тщательно втирается в течение 8-10 с; руки вы сушиваются с образованием пленки.
После хирургической антисептики рук любым методом, кроме церигеля, сразу надевают стерильные перчатки и об рабатывают их шариком со спиртом для удаления талька.
Помните: запрещается обрабатывать перчатки антисепти ком в ходе операции; смена перчаток обязательна после завер шения «грязного» этапа операции; при длительности операции свыше 3 ч необходимо повторить хирургическую антисептику рук и вновь надеть перчатки.
Общие правила хирургической антисептики рук совре менными антисептиками:
Антисептик наносят только на сухие руки после гигие нического мытья.
Препарат энергично втирают в кожу кистей рук и пред плечий дву- или трехкратно в течение определенного вре мени, согласно инструкции.
На высохшие руки сразу надевают стерильные перчатки.
Подготовка и обработка операционного поля. Для пре дупреждения инфицирования раны микроорганизмами, находящимися на теле самого больного, проводится сани тарно-гигиеническая обработка кожи до операции и специальная обработка зоны операции на столе.
Этапность дезинфекции зоны операции на операционном столе предложена Филончиковым (1904) и Гроссихом (1908).
Этапы обработки операционного поля на операционном столе:
широкая двукратная обработка «от центра к периферии»,загрязненные участки (пупок, паховые складки, подмы шечные впадины и др.) обрабатывают в последнюю оче редь;
изоляция зоны операции стерильным бельем, повторная обработка;
обработка перед наложением швов на кожу;
обработка после наложения швов на кожу.
Помните: если операция выполняется под местным обезбо ливанием, то после анестезии обработка антисептиком — обяза тельна!
По ОСТу для обработки операционного поля применяются современные антисептики: 1% раствор йодоната, хлоргексидин, АХД.
|
