Лекция № 27 Синдром хирургических заболеваний и повреждений грудной клетки
Основные механизмы закрытых повреждений: прямой удар, форсированное сдавление тяжестями, взрывная волна.
Ушибы грудной клетки. Пострадавшие жалуются на локальную боль, усиливающуюся при дыхании и движении.
Лечение амбулаторное: в первые сутки – местно холод, затем тепловые процедуры, физиотерапия, приём обезболивающих препаратов.
Вывих ключицы. Наблюдается деформация в области надплечья. Ведущий признак – симптом «клавиши»: при надавливании на выстоящий конец ключицы он опускается, а при прекращении давления вновь поднимается. При пальпации – болезненность в области вывиха. Активные движения в плечевом суставе болезненны и ограничены.
Доврачебная помощь включает введение анальгетиков, фиксацию конечности повязкой Дезо. Транспортировка осуществляется в положении сидя или пешком в сопровождении.
Переломы ключицы. Локальная болезненность, гематома, сглаживание надключичной ямки, деформация, крепитация. Пострадавший здоровой рукой удерживает предплечье повреждённой конечности и прижимает её к туловищу.
Доврачебная помощь включает введение анальгетиков и фиксацию обоих плечевых суставов в состоянии максимального отведения назад (до сближения лопаток) кольцами Дельбе. Транспортировка осуществляется в положении сидя.
Переломы ребер. Самый частый симптом, позволяющий заподозрить перелом ребер, - локальная боль, усиливающаяся при дыхании и движении. При переломе 2-4 ребер функциональные нарушения дыхания не угрожают жизни пострадавшего. Если количество сломанных ребер увеличивается, то возникает одышка, цианоз слизистых, тахикардия. При осмотре повреждённая сторона грудной клетки отстает в дыхании. Пострадавший старается принять сидячее положение. При множественных переломах часто возникают осложнения: повреждение сосудов, лёгких, сердца.
Доврачебная помощь:
Обезболить;
Освободить шею от сдавления воротником, грудь – от стесняющей одежды;
Обеспечить проходимость дыхательных путей;
Обеспечить доступ кислорода;
Провести простейшие противошоковые мероприятия;
Транспортировать пострадавшего в ЛПУ на носилках, в положении сидя или полусидя.
Ранения грудной клетки
По отношению к атмосфере различают непроникающие и проникающие раны груди; по характеру раневого кана ла — слепые и сквозные. Особо опасны проникающие ра нения груди, так как они чаще осложняются пневмогемо-тораксом, подкожной эмфиземой.
Пневмоторакс — проникновение воздуха в плевральную полость через рану в грудной клетке или из поврежденно го легкого. При этом легкое сжимается. Различают закрытый, открытый и клапанный (напряжен ный) пневмоторакс.
При закрытом пневмотораксе воздух, попавший в плевральную область, не сообщается с атмосферным. Воз никает он, когда сразу после травмы наблюдается спаде ние раневого канала. Количество воздуха в плевральной области невелико, легкое сжимается незначительно. Исход благоприятен, поскольку воздух, как правило, рассасыва ется самостоятельно, иногда после пункции.
При открытом пневмотораксе воздух через раневое отверстие свободно поступает в полость плевры и выходит из нее («дышащая» или «сосущая» рана), так как раневой канал зияет. Происходит маятникообразное смещение сре достения из стороны в сторону, приводящее к нарушению гемодинамики. За счет поступления холодного воздуха раз дражаются нервные окончания, что может привести к воз никновению плевропульмонального шока.
При клапанном (напряженном) пневмотораксе воз дух свободно проникает в плевральную полость на вдохе, а на выдохе не выходит из нее, из-за спадения раневого канала. С каждым вдохом увеличивается количество ат мосферного воздуха в полости плевры, легкое поджимается, смещается в здоровую сторону. Возника ют тяжелые расстройства дыхания и сердечной деятель ности.
Симптомы пневмоторакса. При осмотре отмечается уменьшение дыхательных экскурсий на стороне повреж дения, набухание вен шеи, подкожная эмфизема. При пер куссии грудной клетки - коробочный звук. При выслу шивании ослабленное дыхание вплоть до исчезновения дыхательных шумов. При клапанном пневмотораксе бы стро нарастает одышка, дыхание становится поверхно стным, частым; появляется цианоз кожных покровов и видимых слизистых. Отмечается тахикардия, сниже ние АД.
Доврачебная помощь при ране грудной клетки, ослож ненной открытым или клапанным пневмотораксом, оказывается, по следующему алгоритму:
Закрыть дефект грудной клетки рукой (в стерильной перчатке) или плотным прижатием стерильной марлевой салфетки;
Обработать края раны спиртсодержащим антисептиком и наложить окклюзионную повязку;
Обезболить (ненаркотическим анальгетиком);
Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;
Обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода;
Провести простейшие противошоковые мероприятия;
Транспортировать пострадавшего в ЛПУ в полусидячем положении.
Способы выполнения окклюзионных (воздухонепрони цаемых) повязок:
на кожу вокруг раны нанести густой слой бактерицид ной мази или вазелина, наложить широкий кусок сте рильной медицинской клеенки, зафиксировать ее полос ками лейкопластыря или бинтовой повязкой типа Дезо;
прижать к ране внутреннюю (стерильную) поверхность прорезиненной оболочки ИПН (индивидуального пере вязочного пакета) и закрепить ее бинтовой повязкой типа Дезо.
При напряженном пневмотораксе, возникшем вследствие повреждения легочной ткани (перелома ребер, грудины, ушибе легкого и др.), оказание доврачебной помощи имеет свои особенности, так как в этом случае нельзя наложить окклюзионную повязку. Поэтому для предупреждения кардиопульмональных расстройств необходимо срочно пере вести напряженный пневмоторакс в открытый. Для лик видации клапанного пневмоторакса используется пункция плевральной полости на сто роне повреждения: 1 или 2 короткие иглы с широким про светом (типа Дюфо) вводятся во II межреберье по средне-ключичной линии.
Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости вследствие ранения ткани легкого, повреждения межребер ных артерий, различных заболеваний (рака, туберкулеза легкого).
Симптомы гемоторакса обусловлены количеством излив шейся крови и темпом внутриплеврального кровотечения. При малом гемотораксе (не более 500 мл крови) наблю даются боль в груди и кашель. При среднем гемотораксе (не более 1000 мл крови) - одышка, цианоз, вынужденное (сидячее) положение пострадавшего. При большом гемотораксе (свыше 1000мл крови) – тахикардия, снижение АД, смещение сердечного толчка в здоровую сторону. При перкуссии – притупление легочного звука на стороне повреждения, при выслушивании – отсутствие везикулярного дыхания.
Доврачебная помощь. За исключением наложения окклюзионной повязки, алгоритм оказания доврачебной помощи аналогичен таковому при ране груди, осложнённой открытым пневмотораксом.
Ранения сердца чаще всего расположены на его передней поверхности.
Симптомы. Раны находятся в проекции сердца или рядом с ним. Состояние пострадавшего тяжелое. Он испуган, кожные покровы бледные, с синюшным оттенком. Пульс слабый, АД низкое. Тоны сердца приглушены или отсутствуют.
Доврачебная помощь. При оказании помощи нельзя извлекать орудие повреждения (нож, кинжал, осколок и т.д.), следует наложить асептическую повязку и срочно доставить пострадавшего в ЛПУ.
Острая эмпиема плевры — это гнойное воспаление плев ры — плеврит, который возникает при прорыве абсцесса в плевральную полость, а также в результате инфициро вания серозного выпота при пневмонии, или крови при ра нениях грудной клетки (гемотораксе).
Симптомы острой эмпиемы плевры. Заболевание про текает бурно. Пациенты предъявляют характерные жа лобы на боли в боку, озноб, повышенную потливость. Появляются признаки интоксикации организма: повыше ние температуры тела до 39-40ºС, одышка, цианоз слизистых оболочек, тахикардия. Над пораженным участком может быть отечность кожи, гиперемия, болезненность при пальпации. При осмотре пораженная сторона грудной клетки отстает в дыхании, при перкуссии наблюда ется притупление легочного звука, при выслушивании - ослабление дыхания и голосовое дрожание. В крови лейкоцитоз, повы шенное СОЭ, анемия. В анализе мочи - белок, цилиндры.
Острый абсцесс легкого — это инфекционное расплавление легочной ткани, которое проявляется в 2 формах: абсцесс в гангрена. Абсцесс - гнойная полость, отграниченная капсулой от здоровой ткани и окруженная зоной воспаления. Гангрена - гнилостный распад легочной ткани без четких границ. Инфекция распространяется из ротовой полости, носоглотки. Расплавлению легочной ткани способствуют: аспирация инородных тел, затекание в бронхи рвотных масс, алкоголизм, сахарный диабет.
Симптомы острого абсцесса легких. В течении заболевания чётко прослеживаются 2 периода: до прорыва абсцесса в бронх и после его вскрытия. Заболевание начинается остро – с озноба, высокой температуры, болей в груди на стороне повреждения. Дыхание частое, поверхностное, пораженная сторона отстаёт в акте дыхания. Отмечается потеря аппетита, ночные поты, общая слабость.
Лечение –антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия. Дренирование абсцесса, при необходимости – пневмотомия.
Рак легкого. Предрасполагающие факторы: курение, наличие в атмосфере продуктов неполного сгорания разных видов топлива, профессиональные заболевания, хронические воспаления бронхов. Для рака лёгкого характерны ранние метастазы по лимфатическим сосудам.
Симптомы рака лёгкого разнообразны и зависят от локализации опухоли, её распространённости. Самые характерные симптомы: кашель, кровохарканье, боли в груди, одышка. Одна из первых жалоб – кашель, вначале сухой, затем со скудной слизистой мокротой. Кашель усиливается, становится упорным, надсадным. Меняется характер мокроты, она становится слизисто-гнойной, приобретает неприятный запах. Продолжительность жизни пациентов не превышает 2-3 лет.
Ведущий метод лечения – пневмонэктомия (удаление легкого).
Опухоли молочной железы. Фиброаденоматоз – это разрастание соединительной ткани с образованием кист.
Симптомы:
Периодические боли колющего характера, связанные с менструальным циклом. Выделения из сосков при надавливании (прозрачные, янтарные, розоватые, кровянистые. Заболевание считается предраковым.
Фиброаденома – узловатая форма мастопатии. Опухоль из соединительной ткани, имеет капсулу, растёт медленно. При пальпации определяются узлы плотной или эластичной консистенции. Они отграничены от окружающих тканей и легко смещаются во все стороны.
Лечение Диффузные формы мастопатии успешно лечатся гормонами. При фиброаденоматозе производится секторальная резекция. Узловатые формы подлежат оперативному лечению.
Рак молочной железы. Метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам. Одна из самых частых форм злокачественных опухолей у женщин.
Симптомы. Начинается исподволь, больные случайно обнаруживают уплотнение в грудной железе. Появляется узел в молочной железе. Постепенно втягивается и деформируется сосок. Появляются серозные или кровянистые выделения из соска. В опухолевый процесс вовлекается кожа, появляется типичный симптом «апельсиновой корки». Лечение проводится с учетом формы опухоли, стадии процесса, возраста женщины.
|
