Лекция №14 Сестринский процесс в предоперационном и интраоперационном периодах
Периоперативный период — это время с момента при нятия решения об операции до восстановления трудоспо собности или ее стойкой утраты (инвалидности).
Предоперационный период — это время с момента при нятия решения об операции и до доставки больного в опе рационную. Основная цель этого периода - максимально уменьшить возможные осложнения во время и после опе рации.
Основные задачи при подготовке к операции:
уточнить диагноз, показания к операции и сроки ее вы полнения;
выявить функциональное состояние основных органов и систем (сопутствующие заболевания);
максимально скоррегировать выявленные нарушения жизненноважных органов и систем;
провести подготовку: психологическую, соматическую, специальную (по показаниям), непосредственную перед операцией и доставить больного в операционную.
Предоперационный период состоит из двух этапов: ди агностического и предоперационной подготовки.
Хирургическая операция — это механическое воздей ствие на органы и ткани с целью облегчения или излече ния, а иногда с диагностической целью.
Исходя из определения, все операции делятся на лечеб ные и диагностические в зависимости от их цели. На прак тике же может сложиться такая ситуация, когда лечебная операция будет остановлена на диагностическом этапе, а ди агностическая операция перейдет в лечебную.
Хирургические операции различаются также по сроку, по объему вмешатель ства, по степени инфицированности.
Диагностические операции производят только в том случае, если другими способами невозможно поставить ди агноз. К диагностическим операциям относятся биопсии, пробное чревосечение.
Биопсия — это метод, при котором часть органа с изме ненной тканью (чаще всего онкологическим процессом) бе рут на гистологическое исследование для уточнения харак тера процесса (доброкачественный или злокачественный). Самый информативный материал находится на границе нормальной и патологически измененной ткани. Материал для биопсии берут из нескольких точек. Само исследова ние проводится в предоперационном периоде, например во время эндоскопического исследования, или во время опе рации. В зависимости от того, выявлен или нет рост рако вых клеток, изменяется и цель, и объем вмешательства, и исход.
Пробное чревосечение — это чаще всего лапаротомия, произведенная для уточнения диагноза «острый живот», или для выяснения стадии онкологического процесса и ре шения вопроса об операбельности.
Лечебными является большинство хирургических опе раций.
По сроку выполнения они могут быть экстренными, сроч ными и плановыми.
Экстренные операции выполняются сразу после постановки диагноза, и промедление с хирургическим вме шательством угрожает жизни больного. Эти операции про водятся дежурной бригадой не позже чем через 2 ч с момен та поступления больного. Бывает и так, что нет и 30 мин на подготовку больного к операции.
Показаниями к экстренной операции являются крово течения, асфиксии, прободение язвы желудка, прободение желчного пузыря, ущемление грыжи, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, острый холецистит.
Срочные операции должны быть выполнены в период с 24 ч до нескольких суток с момента постановки диаг ноза. Выполнять их в любое время суток нет необходимости, так как непосредственной угрозы жизни нет. Но и надолго откладывать тоже нельзя, так как могут развиться опасные для жизни осложнения (сепсис, гнойный перитонит, метастазы и др.).
Плановые операции проводятся в сроки, оптимальные для данного больного и в согласованный с ним срок, который при проведении плановой операции на её исход не влияет. К таким относятся операции, проведенные по поводу желчно-каменной болезни вне обострения, неущемленной грыжи, язвенной болезни желудка, геморроя, варикозного расширения вен и др.
Плановые операции проводятся в специализированных отделениях, после полноценной предоперационной подготовки и обследования больного. Поэтому риск проведение такой операции, по сравнению с экстренными, значительно уменьшается. С больными «группы риска» необходимо проводить разъяснительную работу, как врачу, так и медицинской сестре.
По исходу операции могут быть радикальными и пал лиативными.
Радикальные операции излечивают больного от данного заболевания полностью и окончательно. Например, после холецистэктомии не может быть острого холецистита, после аппендэктомии — острого аппендицита.
Паллиативные операции только облегчают состо яние больного, но не вылечивают от основного заболева ния. Их проводят в том случае, если невозможно провести радикальную операцию. Например, накладывается гастростома больному с раком пищевода, который не может пи таться через рот.
По способу выполнения различают одно и многомоментные операции, а также повторные.
Одномоментные операции выполняются за один раз. Например, аппендэктомия, спленэктомия. Многомоментные операции проводятся в нес колько этапов, разделенных временными промежутками. Например, у ожогового больного необходимо обработать ожоговую поверхность, провести кожную пластику, изба вить от возможных контрактур, убрать косметические де фекты.
Повторными называют операции, которые проводят ся на одном и том же органе, по поводу одного и того же заболевания. Причиной может быть возникшее вторичное кровотечение или гнойно-воспалительное осложнение.
На диагностическом этапе определяется срочность операции. Врач устанавливает диагноз хирургического заболевания, проведя тщательное обследование больного, и определяет срочность оператив ного вмешательства. Сроки операции диктуются характе ром заболевания. Различают экстренную, срочную и пла новую операции
Показания к операции. Выделяют абсолютные и отно сительные показания.
Абсолютные показания к экстренной операции — забо левания, при которых невыполнение или задержка опера ции угрожает жизни больного. Это кровотечения, острые заболевания органов брюшной полости (острый аппенди цит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка и др.), острые гнойно-воспалительные заболева ния (абсцесс, флегмона, гнойный мастит и др.).
Абсолютные показания к плановой операции: злокаче ственные опухоли, стеноз привратника, механическая жел туха и др.
Относительные показания к операции:
заболевания, не представляющие угрозу для жизни боль ного (варикозное расширение вен конечностей, неущемленная грыжа, желчнокаменная болезнь и др.);
заболевания, лечение которых проводится как консервативными, так хирургическими методами (облитерирующий атеросклероз и эндартериит нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).
По относительным показаниям операции выполняются в плановом порядке.
Оценка функционального состояния органов и систем.
При подготовке к операции медицинская сестра оказывает помощь врачу при сборе анамнеза, уделяя особое внима ние аллергологическому анамне зу; при осмотре больного измеряет температуру тела (при необходимости в прямой кишке), АД, определяет частоту и характер пульса и дыхания.
Минимум предоперационного обследования включает: клинический анализ крови; биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминаза, креатинин, сахар); время свертывания крови; определение группы крови и резvc-фактора; общий анализ мочи; флюорография грудной клетки (давность не более одного года); электрокардиограмма (ЭКГ); справка от стоматолога о санации полости рта; осмотр терапевта; осмотр гинеколога (для женщин).
При необходимости медицинская сестра под руковод ством врача проводит дополнительные исследования орга нов и систем.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Различают три вида предоперационной подготовки: пси хологическую, соматическую, специальную.
Психологическая подготовка. Основная цель этой подготовки — успокоить больного, вселить в него уверенность в благополучном исходе операции. Важным моментом яв ляется беседа с пациентом, родственниками до начала опе рации, чтобы создать доверительные отношения между больным, близкими людьми и медицинским персоналом. Большую роль играет морально-психологический климат на отделении. В мягкой форме, спокойным голосом врач, медицинская сестра должны убедить пациента в необходи мости операции и получить его согласие. Убеждения такого характера особенно важны при отказе больного от операции, обусловленном недостаточными сведениями о состоянии своего здоровья. Например, при проникающих ранениях живота, грудной клетки, остром аппендиците, прободной язве желудка, когда промедление операции может закон читься летальным исходом.
Если больной без сознания, согласие на операцию дол жны дать родственники, а в случае их отсутствия вопрос решает консилиум в составе двух и более врачей.
Для проведения психологической подготовки можно ис пользовать лекарственные препараты (седативные, транкви лизаторы), особенно у эмоционально-лабильных пациентов.
Соматическая подготовка. Основная цель этой подго товки — скорректировать нарушения функций органов и систем, возникшие вследствие основного или сопутствую щего заболевания, и создать резерв функциональных воз можностей этих органов и систем.
Коррекция выявленных нарушений проводится с исполь зованием различных методов лечения с учетом характера заболевания.
Так, при поступлении больного в стационар в состоя нии травматического шока проводят противошоковую те рапию (устраняют боль, восстанавливают ОЦК); при гипер тонии назначают гипотензивные средства и т. д.
При соматической подготовке особое внимание особое внимание уделяется профилактике эндогенной инфекции. Необходимо выяснить, нет ли у пациента хронических вос палительных заболеваний (кариозные зубы, хронический тонзиллит, гнойничковые заболевания кожи и др.), и про вести санацию органов хронической инфекции, а при не обходимости — лечение антибиотиками.
Специальная подготовка обусловлена характером забо левания, локализацией патологического процесса и особы ми свойствами органа, на котором выполняется операция, например, предстоящая операция на толстом кишечнике требует особой подготовки больного: бесшлаковая диета, прием слабительных препаратов, назначение антибиотиков широкого спектра действия, очистительные клизмы до чи стых промывных вод.
При различных хирургических заболеваниях предопе рационная подготовка имеет свои особенности, которые рассматриваются в курсе частной хирургии.
Подготовка детей к операции. Внимательное отноше ние медицинской сестры к больному ребенку — залог его быстрого выздоровления. Перед операцией необходимо по лучить письменное согласие родственников или опекунов на выполнение оперативного вмешательства. Они должны знать характер операции, степень ее риска, возможные осложнения. Отступление от этого правила допустимо в от сутствии родителей в случае неотложной операции по жиз ненным показаниям, когда вопрос решает консилиум в со ставе не менее двух врачей. О принятом решении ставятся в известность заведующий отделением и главный врач ЛПУ.
Количество дополнительных исследований у детей ста раются ограничить. При подготовке к операции необходи мо учитывать физиологические особенности растущего орга низма: например, дети грудного возраста чувствительны к голоданию, поэтому накануне операции они получают пищу соответственно своему возрасту до 22 ч. Детям, более старшего возраста накануне разрешается легкий ужин. В день операции за 3 ч — сладкий чай.
Система терморегуляции у детей, особенно первого года жизни, несовершенна, поэтому нельзя допускать переохлаж дения ребенка.
Ранимость тканей ребенка требует бережного обраще ния медицинской сестры при выполнении манипуляций.
Дозы лекарственных средств подбираются в соответствии с возрастом ребенка и учетом индивидуальной переноси мости препаратов.
Подготовка больных пожилого и старческого возраста к операции. Из-за снижения компенсаторных возможно стей организма и меньшей сопротивляемости к операци онной травме пациенты старшего возраста требуют более тщательного обследования и особой медикаментозной
под готовки.
Нервная система пожилых людей лабильна и ранима, поэтому психологическую подготовку медицинская сестра проводит щадящим образом, учитывая индивидуальные особенности.
Со стороны сердечно-сосудистой системы у пожилых людей наблюдаются явления недостаточности кровообра щения и атеросклероза. Поэтому у них обязательно прово дится ЭКГ с последующей консультацией терапевта. Из-за ломкости со судов внутривенные пункции и инъекции медицинская се стра должна выполнять бережно и аккуратно.
У людей пожилого и старческого возраста часто наблю дается эмфизема и пневмосклероз легких. Медицинская сестра при подготовке к операции должна уделять особое внимание дыхательной гимнастике — важному профилак тическому средству послеоперационных пневмоний. Не допускать переохлаждения больного.
Пожилые люди нередко страдают запорами. Поэтому перед операцией медицинская сестра должна проследить за соблюдением ими диеты, периодически ставить очисти тельные клизмы по назначению врача.
У пожилых пациентов происходят определенные изме нения в печени и почках. В связи с этим им с большой осторожностью назначают барбитураты.
Непосредственная подготовка к операции начинает осу ществляться после назначения времени операции. Об щие принципы и различие в объеме проводимых подгото вительных мероприятий между экстренной и плановой операциями.
Общие принципы
|
Экстренная операция
|
Плановая операция
|
Обработка кожных покровов
|
Частичная санитарная обработка
|
Душ или ванна вечером, накануне операции
|
Опорожнение желудка
|
Промывание желудка или отсасывание его содержимого по показаниям
|
Лёгкий ужин накануне операции не позже 17 часов. Операция проводится натощак.
|
Опорожнение кишечника
|
Не проводится
|
Очистительная клизма вечером накануне операции и утром в день операции.
|
Бритьё операционного поля
|
Не раньше, чем за 2 часа до начала операции широко сбривают волосяной покров сухим методом и обрабатывают кожу антисептиком
|
Не раньше, чем за 2 часа до начала операции широко сбривают волосяной покров сухим методом и обрабатывают кожу антисептиком
|
Опорожнение мочевого пузыря
|
Самостоятельное мочеиспускание или катетеризация (по показаниям) перед подачей в операционную
|
Самостоятельное мочеиспускание перед подачей в операционную
|
Премедикация
|
Короткая: промедол 2% - 1 мл; атропин 1 мл; димедрол 1 мл.
|
Вечерняя – накануне операции по схеме анестезиолога. Утренняя – короткая: промедол 2% - 1 мл; атропин 1 мл; димедрол 1 мл.
|
Любое перемещение больных проводится осторожно, избегая резких движений и толчков. Больного доставля ют в операционную на каталках. Для каждого пациента каталка покрывается клеенкой, заправляется чистой простыней и одеялом. Укладывают больного на такую каталку, надев на его голову шапочку или косынку, на ноги — носки или ба хилы.
В операционную больного транспортируют обязательно на каталке хирургического отделения, а в предоперацион ной его перекладывают на каталку операционной и достав ляют в операционный зал. Пациента перекладывают на опе рационный стол в положение, необходимое для данной операции с учетом ее характера и состояния пациента. Сле дует правильно зафиксировать верхние, а при необходимо сти и нижние конечности.
Ответственность за транспортировку пациентов возлага ется на постовую медицинскую сестру.
Транспортировка и перекладывание больного с наруж ными дренажами, системами для инфузий, интубационными трубками осуществляется с особой осторожностью.
Как только больной поступает в операционную, начинается интраоперационный период, который включает в себя:
укладывание больного на операционный стол;
выполнение местного обезболивания или введение в наркоз;
подготовку операционного поля;
собственно хирургическую операцию;
выведение больного из наркоза.
Участниками хирургической операции являются: хирург, ассистент, операционная медсестра, врач-анестезиолог, медсестра - анестезистка , санитарка операционного блока.
Операционная сестра должна знать положение больного на операционном столе при различных операциях и уметь обеспечить его.
Любая хирургическая операция проводится в три этапа:
создание оперативного доступа;
выполнение оперативного приёма;
завершение операции.
В интраоперационном периоде проводится профилактика инфекционных осложнений. Это достигается тщательным соблюдением асептики, хорошей остановкой кровотечения в ране.
|
