Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Форма № 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
Контрольный талон к справке № .....
Дата выдачи ____________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Диагноз заболевания ______________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден с ____________ по ______________
Освобождение продлено с ____________ по ______________
Фамилия врача, выдающего справку _________________
Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма № 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
СПРАВКА
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
профессионально-технического училища, о болезни,
карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,
посещающего школу, детское дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.
Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть) _____________________________________________
название учебного заведения,
__________________________________________________________________
дошкольного учреждения
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________
__________________________________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
__________________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
с ___________________ по ______________________
с ___________________ по ______________________
М. П.
Подпись врача __________________
Инструкция по заполнению учетной формы № 095/у СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ СТУДЕНТОВ, УЧАЩИХСЯ ТЕХНИКУМОВ,
ПРОФТЕХУЧИЛИЩ, О БОЛЕЗНИ, КАРАНТИНЕ РЕБЕНКА, ПОСЕЩАЮЩЕГО ШКОЛУ,
ДЕТСКОЕ ДОШКОЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
1. Справка заполняется врачом лечебно-профилактического учреждения в случае временной нетрудоспособности студентов, учащихся техникумов, профессионально-технических училищ или болезни, карантина ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение.
2. Корешок справки заполняется одновременно со справкой и остается в лечебно-профилактическом учреждении. В графе «диагноз» указывается диагноз заболевания, либо в случае отсутствия ребенка в дошкольном учреждении по карантину и др. указывается причина отсутствия.
3. Выдача справки фиксируется в медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у), либо в истории развития ребенка (форма № 112/у).
4. Справка удостоверяет факт заболевания студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, школы, является единственным документом, освобождающим его от занятий, для детей посещающих дошкольные учреждения — документом, удостоверяющим заболевание ребенка или карантин.
5. Справка, выдаваемая детям, посещающим школу, дошкольное учреждение должна включать сведения о наличии, отсутствии контакта с инфекционными больными в течение трех недель (по данным, уточненным в СЭС). |
