3.2.2.1Типовые бизнес-процессы учреждений здравоохранения
Деятельность медицинских учреждений складывается из выполнения основных и административных процессов. К основным процессам относится деятельность медицинского учреждения, направленная на непосредственное оказание медицинских услуг их конечному потребителю – гражданам РФ. Процессы этого типа включают:
Оказание медицинских услуг в стационаре;
Оказание амбулаторно-поликлинических медицинских услуг;
Оказание скорой и неотложной медицинской помощи;
Проведение взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги;
Клинико-экспертная деятельность.
К административным процессам относится деятельность медицинского учреждения направленная на организацию их внутренней деятельности.
3.2.2.2Характеристика процесса «Оказание медицинских услуг в стационаре»
Целью процесса является оказание необходимой медицинской помощи больному и/или специализированной углубленной дифференциальной диагностики заболеваний.
Стационарная помощь, предоставляемая населению в больничных и стационарно-поликлинических учреждениях, включает:
оказание неотложной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях;
диагностику, лечение острых, хронических заболеваний, отравлений, травм, состояний при патологии беременности, в родах, в послеродовом периоде, при абортах и прочих состояний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения или изоляции по эпидемическим показаниям;
восстановительное лечение и реабилитацию.
Роли участников процесса:
Пациент;
Средний медицинский персонал;
Специалисты.
Процесс «Оказание медицинских услуг в стационаре» можно разделить на следующие группы основных процессов:
Управление коечным фондом;
Прием больных в стационаре. На данном этапе выполняются следующие основные действия:
Прием и регистрация пациентов;
Врачебный осмотр пациентов и постановка первичного диагноза;
Оформление медицинской документации при приеме в стационар.
Проведение лечебных процедур в стационаре. На данном этапе выполняются следующие основные действия:
Регистрация информации о расположении больного в стационаре, включая внутренние перемещения;
Постановка диагноза и назначение лечения;
Проведение диагностических и лабораторных исследований, требующих специального направления врача;
Формирование лечебной диеты;
Выполнение лечебных мероприятий;
Оформление медицинской документации.
Выписка пациентов из стационара. На данном этапе могут выполняться следующие основные действия:
Перевод больного в другой стационар;
Заключительный врачебный осмотр пациентов;
Экспертиза временной нетрудоспособности;
Оформление документации на выписку.
Управление коечным фондом
Учет работы стационарных учреждений как городских, так и сельских, независимо от их специализации, ведется по «Листку ежедневного учета больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении» (форма № 007/у-02) и «Листку ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (форма № 007дс/у-02).
Учетные формы заполняются ежедневно медицинской сестрой после окончания смены за истекшие сутки (смену) и на начало текущего дня в целом по стационару, если он имеет один профиль коек, или раздельно по каждому профилю, если стационар имеет несколько профилей. Данные формы являются первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в отделении, стационаре. Кроме того, они обеспечивают возможность регулировать прием больных в стационаре, так как в них указывается наличие свободных мест.
В конце месяца сведения по отделениям или по профилю коек, а также в целом по больнице, показанные в форме № 007/у-02, суммируются и переносятся в форму № 016/у-02. Учетная форма № 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению и профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении» составляется ежемесячно по каждому отделению и в целом по стационару.
Данные учетной формы № 016/у-02 служат для заполнения таблицы № 1 «Коечный фонд и его использование» раздела III «Деятельность стационара» формы № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении».
Прием и регистрация пациентов
Обслуживание пациентов в стационаре начинается в приемном отделении. Приемный покой – важное лечебно-диагностическое подразделение, предназначенное для регистрации, приема, первичного осмотра, антропометрии, санитарно-гигиенической обработки поступивших больных и оказания квалифицированной (неотложной) медицинской помощи.
Работа приемного отделения протекает в строгой последовательности:
регистрация больных;
врачебный осмотр;
санитарно-гигиеническая обработка.
Госпитализация в больничное (стационарно-поликлиническое) учреждение осуществляется по медицинским показаниям:
по направлению врача лечебно-профилактического учреждения, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности;
по направлению врача скорой медицинской помощи;
при самостоятельном обращении больного по неотложным экстренным показаниям.
В зависимости от способа доставки больного в больницу и его состояния различают два вида госпитализации пациентов: плановая и экстренная.
Если больного доставляют в приемное отделение в состоянии средней тяжести, в тяжелом состоянии, то еще до регистрации медицинская сестра обязана оказать больному первую медицинскую помощь, срочно пригласить к больному врача и быстро выполнить все врачебные назначения.
При регистрации пациента, за исключением случаев экстренной госпитализации, осуществляется идентификация пациента по региональному сегменту единого регистра застрахованных граждан.
Врачебный осмотр пациентов и постановка первичного диагноза
Врач приемного отделения осматривает больного и решает вопрос о необходимости его госпитализации в данное лечебное учреждение. В случае госпитализации медицинская сестра осуществляет оформление пациента в отделение и заполняет необходимую медицинскую документацию.
После установления первичного диагноза заболевания, по решению дежурного врача, пациента направляют на санитарно-гигиеническую обработку. Санитарно-гигиеническую обработку осуществляют в санпропускнике приемного отделения. При тяжелом состоянии больного его доставляют в реанимационное отделение без санитарно-гигиенической обработки. Больных, которые не могут передвигаться, транспортируют в отделение на носилках или в кресле-каталке.
Оформление медицинской документации при приеме в стационар
В приемном отделении медицинскими сестрами ведется следующая документация:
«Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у). В журнале фиксируется: фамилия, имя, отчество больного, год рождения, домашний адрес, место работы и должность, дата и время поступления, откуда и кем он доставлен, характер госпитализации (плановый, экстренный), диагноз направившего учреждения, в какое отделение направлен больной. При отказе больному в госпитализации в журнал заносятся сведения о причине отказа и оказанной помощи: направление в другой стационар, отсутствие показаний к госпитализации, оказанная медицинская помощь и др.;
«Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/у). Медицинская сестра оформляет титульный лист истории болезни, а также заполняет «Статистическую карту выбывшего из стационара» (форма № 066/у-02). Для стационаров, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь, используется «Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара» (форма № 066-1/у-02);
Экстренное извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию: заполняют при наличии у больного инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулеза;
Алфавитный журнал поступивших больных (для справочной службы).
Регистрация информации о расположении больного в стационаре, включая внутренние перемещения
При поступлении пациента в отделение стационара за ним закрепляется койко-место в палате. При закреплении места определяется расчетный период нахождения пациента в отделении стационара, определяемый на основе норматива о средней длительности лечения по нозологии.
Постановка диагноза и назначение лечения
После госпитализации пациента специалист в установленные сроки ставит клинический диагноз и назначает лечение согласно стандартам медицинской помощи. Все это фиксируется в «Медицинской карте стационарного больного».
Если постановка диагноза затруднена, пациенту могут быть назначены дополнительные диагностические и лабораторные исследования. В случаях, когда специалист не может поставить диагноз, может быть созван консилиум. Консилиум проводится с разрешения главного врача, его заместителей или заведующего отделением. Решение консилиума фиксируется в «Медицинской карте стационарного больного».
Проведение диагностических и лабораторных исследований, требующих специального направления врача
Во время нахождения пациента в стационаре ему может быть назначено проведение дополнительных исследований с целью подтверждения либо уточнения диагноза. Проведение исследований осуществляется в соответствии с планом проведения исследований. Результаты всех исследований фиксируются в «Медицинской карте стационарного больного».
Формирование лечебной диеты
В ходе лечения пациенту назначается определенный тип питания, зависящий от различных факторов, например:
Вид заболевания;
Дооперационный / послеоперационный этап лечения и др.
Выполнение лечебных мероприятий
В ходе лечения все действия специалистов регистрируются в этапном эпикризе в «Медицинской карте стационарного больного». Эпикриз представляет собой важнейшую форму медицинской документации, служащей обменом данными между врачами различных подразделений и позволяющей вести постоянный мониторинг состояния здоровья пациента.
При невыясненном диагнозе в этапном эпикризе указываются:
Наиболее вероятный предварительный диагноз;
Основные клинические симптомы и синдромы;
Дополнительные диагностические исследования;
Оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.
При установленном диагнозе, его обосновывают и приводят доказательства. При проведении операций и других видов хирургического вмешательства, описывают их течение поэтапно. В любом случае, эпикриз должен отражать поэтапный ход лечения, с указанием на причины и результаты применения тех или иных форм лечения.
Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного в «Медицинской карте стационарного больного»; назначения записываются в листке назначений. На прилагаемом к карте «Температурном листе» (форма № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на второй странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. Подробное описание операции делается в «Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре» (форма № 008/у).
История болезни хирургических отделений содержит ряд дополнительных разделов. В предоперационном эпикризе обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.
Согласие больного на операцию должно быть информированным, т.е. больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся осложнения.
Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии.
Протокол операции должен содержать сведения о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады, вид операции, вид обезболивания, описание операции.
В дневники наблюдения записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.) состояние больного, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.
В процедурных кабинетах ведется «Журнал учета процедур» (форма № 029/у), который является оперативным документом, служащим для регистрации отпускаемых процедур.
В случае необходимости проведения комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию жизненно-важных функций организма, возникших вследствие заболеваний, травмы, оперативного вмешательства и других причин пациент госпитализируется (переводится) в отделение реанимации. Для контроля за состоянием пациента ведется «Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии» (форма № 011/у) и «Карта интенсивной терапии и наблюдения».
Оформление медицинской документации
Медицинская учетная документация, используемая в стационарах, может быть как обязательной для оформления во всех учреждениях здравоохранения, так и специализированной.
Например, при установлении случая поздней диагностики злокачественной опухоли составляется «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (форма № 027-2/у) – учетная форма, которая заполняется всеми лечебно-профилактическими учреждениями. Одновременно на каждого больного со злокачественной опухолью, выбывшего из стационара, лечащим врачом заполняется «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» (форма № 027-1/у). Данные из выписок переносятся в «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма № 030-6/у) территориального специализированного онкологического учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение за онкологическими больными.
К специализированным формам можно отнести следующую медицинскую документацию:
«История родов» (форма № 096/у). Составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу. В истории родов отражаются характер течения родов, диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности;
«История развития новорожденного» (форма № 097/у). Заполняется на всех новорожденных, прошедших через стационар, как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также на переведенных из других роддомов. В этом документе содержатся все необходимые сведения о медицинском обслуживании новорожденных, включая сведения о матери, характере родов, состоянии при рождении, наличии пороков развития и родовой травмы, подробное состояние новорожденного во время пребывания в роддоме, текущие наблюдения и состояние при выписке;
«Медицинская карта прерывания беременности» (форма № 003-1/у). Заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного (учетная форма № 003/у);
«Обменная карта. Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице» (форма № 113/у).
Перевод больных в другой стационар
При решении о переводе пациента в другой стационар проводится согласование данного перевода с администрацией стационара, в который направляется пациент. Транспортировка пациента, в зависимости от его состояния, может осуществляться следующими способами:
Машиной скорой помощи;
Санитарной машиной учреждения здравоохранения;
Собственными силами пациента.
Заключительный врачебный осмотр пациентов
После завершения срока лечения в стационаре врач проводит заключительный врачебный осмотр с целью подтверждения нецелесообразности дальнейшего пребывания пациента в стационаре. В результате осмотра принимается решение следующих типов:
Рекомендация продления госпитализации;
Рекомендация дальнейшего амбулаторно-поликлинического лечения;
Заключение о полном выздоровлении пациента.
При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям:
Ограничение трудоспособности;
Показан перевод больного на более легкую работу;
Необходим перевод на инвалидность.
Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается врачебно-трудовой экспертной комиссией.
Экспертиза временной нетрудоспособности
При установлении факта нетрудоспособности, стационаром выдается документ, удостоверяющий факт временной нетрудоспособности.
Выдача листков временной нетрудоспособности фиксируется в «Книге регистрации листков временной нетрудоспособности» (форма № 036/у), которая должна быть прошнурована, пронумерована, заверена круглой печатью учреждения и подписью руководителя лечебного учреждения.
Записи в «Книге регистрации листков временной нетрудоспособности» делаются четко, не допускаются исправления и зачеркивания. Каждая ошибочно сделанная запись заверяется лицом, ответственным за выдачу листков временной нетрудоспособности в учреждении, о чем делается запись в журнале, ставится подпись и печать учреждения.
В графе «место работы и выполняемая работа» необходимо дополнительно указывать «основной», если листок нетрудоспособности выдан для предъявления по основному месту работы, и «внешнее совместительство», если листок нетрудоспособности выдан для предъявления по месту работы по совместительству.
Ежемесячно осуществляется проверка обоснования выдачи листков временной нетрудоспособности, правильности ведения медицинской документации по вопросу экспертизы временной нетрудоспособности, проводится анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности, длительно болеющих, внутрибольничных рецидивов, невостребованных листков нетрудоспособности.
При сроках временной утраты трудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности осуществляется клинико-экспертной комиссией (КЭК), назначаемой руководителем медицинского учреждения.
По решению КЭК, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе, листок нетрудоспособности может быть продлен до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, в отдельных случаях (травмы, состояние после реконструктивных операций, туберкулеза) — не более 12 месяцев, с периодичностью продления комиссией не реже, чем через 30 дней.
Оформление документации на выписку
При принятии решения о нецелесообразности дальнейшего пребывания пациента в стационаре или при принятии решения о переводе в другой стационар в «Медицинской карте стационарного больного» оформляются следующие виды эпикриза:
Выписной эпикриз;
Переводной эпикриз;
Посмертный эпикриз.
Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок:
Выздоровление;
Неполное выздоровление;
Состояние без перемен;
Переход заболевания из острой формы в хроническую;
Ухудшение состояния.
В специализированных стационарах, может учитываться дополнительная информация.
В акушерской практике выписной эпикриз содержит:
Сведения о беременности;
Ходе родов;
Родовспоможении;
Течении послеродового периода;
Данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.
В инфекционных стационарах эпикриз содержит:
Эпидемиологический анамнез;
Возможные и установленные контакты с инфекционными больными.
В переводном эпикризе кроме данных выписного эпикриза указываются причины перевода пациента в другой стационар.
В случае летального исхода заполняется посмертный эпикриз, который содержит:
Краткую историю госпитализации;
Сведения об объективном состоянии пациента перед смертью;
Динамику симптомов;
Характер проведенного лечения и диагностических процедур;
Причину и обстоятельства наступления летального исхода;
Развернутый клинический посмертный диагноз.
«Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98) выдается лечащим врачом или патологоанатомом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия. Патологоанатомическая служба ведет ряд журналов для учета своей работы: «Протокол (карта) патологоанатомического исследования» (форма № 013/у), «Направление на патолого-гистологическое исследование» (форма № 014/у), «Журнал регистрации поступления и выдачи трупов» (форма № 015/у), «Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении» (форма № 190/у) и другие.
|
