Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики от 19. 08. 2015 №012. 1/285
Скачать 48.75 Kb.
|
Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного № ___ за ___ год » 1. Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы первичной учетной документации № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного № ___ за ___ год» (далее – форма № 043/у). 2. Форма № 043/у заполняется ответственными лицами амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения, которые предоставляют стоматологическую помощь населению: стоматологических поликлиник, стоматологических отделений и кабинетов амбулаторий, поликлиник, больниц, диспансеров, научно-исследовательских институтов, высших учебных заведений ІІІ–ІV уровней аккредитации, госпиталей для инвалидов войны, женских консультаций, врачебных здравпунктов независимо от подчинения и форм собственности. 3. Паспортные данные больного (фамилия, имя, отчество, пол, место проживания, год рождения) заполняются медицинской сестрой или медицинским регистратором. 4. Диагноз и другие разделы формы № 043/у заполняются непосредственно лечащим врачом. В зависимости от жалоб и первичного клинического диагноза врач должен направить пациента на лабораторное исследование, рентгенографию, получение заключений специалистов соответствующего профиля, в том числе общесоматических, с предоставлением выписки из карты стоматологического больного, анализов и другой медицинской документации. Упомянутую документацию вписывают или вклеивают в форму № 043/у в раздел «Данные рентгеновских обследований, лабораторных исследований». 4.1. Допускается дальнейшее уточнение диагноза, расширение или даже замена с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, следует описывать только стоматологические заболевания. 5. В пункте 6 «Жалобы» со слов пациента или родственников вписываются жалобы, которые наиболее точно отражают состояние пациента по стоматологическому заболеванию. 2 6. В пункте 7 «Перенесенные и сопутствующие заболевания» указываются данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях со слов пациента, а также данные, подтвержденные специалистами других подразделений учреждения здравоохранения. Необходимо обязательно указать, состоит ли пациент на диспансерном учете и по поводу какого заболевания. 7. В пункте 8 «Развитие нынешнего заболевания» указываются время появления первых симптомов этого заболевания, с чем пациент их связывает, характер течения болезни и ранее проведенное лечение и его эффективность. 8. В пункте 9 «Данные объективного исследования, внешний осмотр, состояние зубов» проводится описание данных внешнего осмотра, в котором указывается состояние кожных покровов, костного скелета лица пациента, красной каймы губ и т.д. В этом пункте указываются результаты пальпации височно-нижнечелюстного сустава, подчелюстных, околоушных слюнных желез. Запись данных осмотра ротовой полости начинают с определения состояния твердых тканей зубов и ткани пародонта. Первый ряд над расположенными схематически зубами и под ними отведен для внесения данных по состоянию коронковой части зуба с условными обозначениями, включая наличие разных конструкций зубных протезов. 8.1. В числителе отмечается состояние на время осмотра, в знаменателе – состояние после проведенного лечения. Над другим рядом схематически изображенных зубов и под ним вносятся данные объективного исследования состояния пародонта: его норма (N), степень атрофии – 1/4, 1/2, 3/4 и степень подвижности зубов – І, ІІ, ІІІ. 8.2. Под таблицей схематически расположенных зубов в письменном виде отражают дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (смена их формы, положения и т.д.). 9. В пункте 10 «Прикус» отмечается тип взаимоотношения зубных рядов в норме, при аномалиях, патологическом состоянии, а также характер взаимоотношений альвеолярных отростков челюстей при отсутствии зубов антагонистов или их полном отсутствии, ориентируясь на их соотношение в состоянии относительного покоя. 10. В пункте 11 «Состояние гигиены полости рта, состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба. Индексы ГИ и ПМА» проводится описание состояния слизистой оболочки ротовой полости по данным визуального обследования, гигиенического индекса (далее – ГИ) и папиллярно-маргинального альвеолярного индекса (далее – ПМА), который является показателем для оценки проявлений гингивита и пародонтального индекса (ПИ), направленный на выявление развитых форм патологии. 3 11. В пункте 12 «Данные рентгеновских обследований, лабораторных исследований» необходимо указать выводы рентгенологических обследований и лабораторных исследований. 12. В пункте 13 «Цвет по шкале «Вита» указывают соответствие цветовой гаммы применяемого материала цвету коронок зубов пациента. 13. В пункте 14 «Дата обучения навыкам гигиены ротовой полости» необходимо указать дату, когда проведена беседа о правильной чистке зубов, других навыков гигиены полости рта. 14. В пункте 15 «Дата контроля гигиены полости рта» проставляется дата после оценки гигиенического состояния ротовой полости. 15. В пункте 16 «Дневник врача» указываются все случаи обращений пациента к врачу, составляется план обследования, план лечения пациента с отметками о консультативных выводах смежных специалистов. Завершает его эпикриз – сжатое описание результатов лечения и рекомендованные врачом практические мероприятия. После лечения ставятся подписи лечащего врача и заведующего отделением, а после окончания отдельных этапов лечения ставится подпись врача, который непосредственно лечит пациента. 16. В стоматологической поликлинике (отделении или кабинете) на больного должна быть одна форма № 043/у. 17. Форма № 043/у подписывается и датируется врачом, у которого больной состоит под диспансерным наблюдением. 18. В случае ведения формы № 043/у в электронном формате в нее должна быть включена вся информация, которая содержится в утвержденном бумажном носителе. 19. Форма № 043/у хранится в регистратуре учреждения здравоохранения. 20. Срок хранения формы № 043/у – 5 лет. Министр здравоохранения Донецкой Народной Республики В.В. Кучковой |
Похожие:
 | ... |  | |
| Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы первичной учетной документации №072/у Санаторно-курортная карта | | Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы отраслевой статистической отчетности №17 «Отчет о штатах и кадрах за 20 год»... |
| Переливание цельной консервированной крови в историческом аспекте сыграло важную роль в медицине до того времени, пока не была введена... | | «Отчет о случаях побочных действий, серьезных/непредвиденных нежелательных реакций и/или отсутствии эффективности лекарственных препаратов... |
| Настоящий Порядок разработан в соответствии с Конституцией Донецкой Народной Республики, Временным Положением о паспорте гражданина... | | «Дневник учета работы врача-стоматолога (стоматологической поликлиники, отделения, кабинета)» |
| «Талон амбулаторного пациента при оказании консультативной помощи» (далее – форма №025-5/у), который может использоваться в республиканских... | | Временное положение о порядке аккредитации субъектов внешнеэкономической деятельности и регистрации внешнеэкономических договоров... |