Форма выписки из амбулаторной карты
Скачать 59.54 Kb.
|
| ФОРМА ВЫПИСКИ ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ (вариант для заполнения) ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № _____ Ф.И.О. (Указать ФИО пациента) Дата рождения (указать дату рождения пациента) Место жительства: (указать место постоянной регистрации) Жалобы:________________________________________________________ Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях Наследственный анамнез, включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д. Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения). Менструальная функция: Семейный анамнез: Контрацепция: Гинекологические заболевания и перенесенные операции: (перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции) Репродуктивная функция: А- , Р- , В- (перечислить в хронологической последовательности)
Данные обследования: Клинический анализ крови – дата анализа.
Общий анализ мочи дата анализа. Биохимический анализ крови - дата анализа.
Коагулограмма - дата анализа.
Мазок на флору – дата анализа.
УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования Дать описание: Матка - размер, положение, эхоструктура . Эндометрий - размер, эхоструктура. Яичники - размеры, описание ЭКГ дата исследования. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки дата исследования. Кольпоскопия (дата) – по показаниям. Мазок на онкоцитологию – (дата) УЗИ молочных желез (по показаниям) - дата исследования (дать описание). Заключение. Колоноскопия (по показаниям при распространенном эндометриозе) Гастроскопия (по показаниям при опухоли яичника(ов)) МРТ (по показаниям) Диагноз: В диагнозе указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Пример: Миома матки небольших размеров. Состояние после консервативной миомы матки без вскрытия полости матки. Экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени. Гипотиреоз Леч. врач ______________________________________________________ Зав. отделением __________________________________________________ Дата «_____»________________2016 г. |
Похожие:
 | По желанию пациента в мц «доктор 2000» (далее мц) предоставляются услуги по оформлению выписки из амбулаторной карты, ксерокопированию,... |  | |
| С направлением сведений, содержащих медицинскую тайну посредством Почты РФ согласен(а) | | После выписки пациента Форма №027/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного» из стационара должна передаваться в поликлинику... |
| Код пациента (кодом может служить № страхового полиса, № амбулаторной карты и т п.) | | Биохимический анализ крови (общий белок, фибриноген, биллирубин, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, лдг, кфк, сывороточное железо,... |
| Перед работой медицинской организации (далее мо) в условиях автоматизированной системы управления необходимо произвести подготовку... | | Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Выдача выписки из домовой книги, выписки из похозяйственной... |
| Российской Федерации, выписки из домовой книги, выписки из похозяйственной книги, выписки из поземельной книги, карточки регистрации,... | | Коэффициенты удорожания тарифов на медицинские услуги при оказании амбулаторной медицинской помощи с 01. 12. 2012г |