Правила заполнения первичного документа "Талон амбулаторного пациента"
Скачать 139.2 Kb.
|
| Правила заполнения первичного документа "Талон амбулаторного пациента" Перед работой медицинской организации (далее МО) в условиях автоматизированной системы управления необходимо произвести подготовку амбулаторных карт в регистратуре. Обеспечить четкое заполнение на лицевой стороне амбулаторной карты паспортных данных пациента: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения в виде ДД/ММ/ГГГГ, где ДД - день, ММ - месяц, ГГГГ - год; - пол - 1 знак (1 - мужской, 2 - женский); - код жителя - 1 знак (1 - городской, 2 - сельский); - код контингента - 2 знака, проставляется в соответствии с классификатором категорий населения. Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность заполнения Талона, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т. д. Инструкция по заполнению “Талона амбулаторного пациента” (форма № 025-12/- 14) Талон амбулаторного пациента заполняется амбулаторно-поликлиническим учреждением (подразделением), осуществляющим амбулаторный прием, использующим систему учета по законченному случаю поликлинического обслуживания. Под законченным случаем в амбулаторно-поликлинических учреждениях понимается объем лечебно - диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в стационар либо в специализированное медицинское учреждение (противотуберкулезный, психо - неврологический диспансер и др.). Cлучай смерти пациента также относится к законченному случаю. Талон амбулаторного пациента заполняется: - при обращении пациента в МО для оказания медицинской помощи по поводу заболевания, - при посещении пациентом МО с профилактической или иной целью; - при посещении пациентом МО для оказания медицинской помощи в неотложной форме. На каждый случай обращения по поводу заболевания заполняется один статистический талон, где отражаются все посещения, выполненные в рамках данного заболевания независимо от месяца посещения. В данном статистическом талоне могут быть указаны посещения к врачам нескольких специальностей, выполненные в рамках одного эпизода оказания медицинской помощи. Случаи обращения по заболеванию, начатому одним врачом и продолженному другим, закрывается как одно обращение - законченный случай специалистом по последнему посещению. К посещениям в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме относятся посещения при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента с использованием необходимых лекарственных препаратов с целью снятия неотложного состояния пациента (Приказ МЗ УР №839 от 07.12.2012г). На каждое посещение в связи с оказанием медицинской помощи в неотложной форме должен заполняться отдельный статистический талон. Оказание неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний возможно и при вызове медицинского работника на дом. С целью обеспечения государственной отчетности талон амбулаторного пациента и его автоматизированная обработка позволяет осуществлять:
Основанием для закрытия статистического талона и последующей передачи его в кабинет медицинской статистики для автоматизированной обработки являются:
При обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение заполняются следующие разделы талона амбулаторного пациента. “Д“ – указывается код результата диспансеризации определенных групп взрослого населения, детей–сирот или опекаемых или медицинского осмотра несовершеннолетних в соответствии со справочником. “Вид м/о“ – указывается код медицинского осмотра несовершеннолетних в соответствии со справочником. “Фамилия И.О.” - разборчиво записываются фамилия, имя, отчество пациента. “Дата рождения“ – указывается полностью дата рождения пациента. “Пол“ – указывается пол пациента (1 – мужской, 2 – женский). “Документ”, “Серия”, “№” - указываются тип документа, удостоверяющего личность пациента, серия и № документа. Тип документа выбирается из справочника. «СНИЛС»- проставляется страховой номер именного лицевого счёта в соответствии со страховым свидетельством государственного пенсионного страхования. “Район” проставляется код района проживания пациента в соответствии с единым классификатором районов. “Житель”- проставляется “1”- городской, “2” – сельский. “Адрес”- указывается адрес проживания пациента (город (населенный пункт), улица, дом, квартира). “Контингент” – проставляется в соответствии единым классификатором контингентов населения . “Код льготы” - указывается код категории льготы в соответствии с классификатором категорий льгот* (в соответствие с Перечнем категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг). В клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули. Например: если гражданин имеет 2 категорию льгот, запись должна
“Код места работы (код ДДУ)” – проставляется код места работы, учебного заведения или детского учреждения, кодировка учебных заведений и дошкольных учреждений для каждой МО своя. “СМО” – указывается код страховой медицинской организации в системе ОМС, далее проставляется серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования гражданина Российской Федерации. “Застрахован за пределами УР” - проставляется “1”, если пациент застрахован по ОМС за пределами Удмуртской Республики. “Код ЛПУ” для городских, участковых лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) проставляется код своего лечебного учреждения, для консультативных поликлиник код направившего ЛПУ в соответствии с единым классификатором ЛПУ. “Участок” – проставляется код участка, на котором проживает пациент, кодировка участков для каждого лечебного учреждения своя. “Участок гинекологический” – проставляется код гинекологического участка, на котором обслуживается гинекологом пациент, кодировка участков для каждого лечебного учреждения индивидуальная. “Цель обращения”: 1 – обращение по поводу заболевания, 2 – профилактическая и иная, 3 – неотложная помощь. “Вид обращения”: 0 – обращение по поводу заболевания, 1 - неотложная помощь, 2 – разовое посещение по поводу заболевания, 3 – диспансерное наблюдение, 4 – медосмотр, 5 – диспансеризация, 6 – профосмотр, 7 - посещение центра здоровья, 8 – оформление медицинских документов и справок, 9 – паллиативная помощь, 10 – реабилитация. “Код врача” - пятизначное число. Первые две цифры - код специальности врача, соответствующий классификатору врачебных специальностей. Последующие три цифры - табельный номер врача. Например: код врача 01106, 01 - код специальности гинеколога, 106 - табельный номер. В одном талоне можно указывать до десяти кодов врачей. “Дата приема” – проставляются все даты посещений в лечебное учреждение в рамках одного обращения. “Код посещения” - под каждой датой приема проставляется код посещения, который кодируется согласно таблице
«Код медсестры» - пятизначное число. Первые две цифры - код специальности медсестры, соответствующий классификатору специальностей средних медицинских работников. Последующие три цифры - табельный номер. “Уровень оказания медицинской помощи ” – проставляется:
5 - территориальный; 7 – межмуниципальный. “Законченность случая” - проставляется «1», если случай закончен, «2» - незакончен, «3» - незакончен по вине пациента. “Результат обращения” - проставляется: 1 – выздоровление; 2 – улучшение; 3 – без перемен; 4 – ухудшение; 5 – смерть. Направлен: 6 – на госпитализацию в стационар круглосуточного пребывания; 7 – дневной стационар при поликлинике; 8 – стационар дневного пребывания; 9 – стационар на дому; 10 – на консультацию; 11 – на консультацию в другое ЛПУ; 12 – справка на санаторно-курортное лечение; 13 – справка на амбулаторно-курортное лечение; 14 – санаторно-курортная карта; 15 – возвращена санаторно-курортная карта; 16 – динамическое наблюдение; 17 – направлен для специализированной помощи в РКВД; 18 – проведено комплексное обследование в Центре здоровья. “Вид оплаты” – в том случае, если вид медицинской помощи или услуги определен Программой ОМС, являющейся частью территориальной программой Государственных гарантий обеспечения граждан Удмуртской Республики бесплатной медицинской помощью, проставляется «0», по ДМС – «1», «2» - по договору с предприятием, «3» - по договору с частным лицом, «4» - по бюджету, «5» - ФСС, «6» - Федеральный бюджет. “УКЛ” - проставляется из амбулаторных карт, прошедших экспертную проверку заведующим поликлиническим отделением или заведующим поликлиникой. Обозначается дробным числом с двумя знаками после запятой. Одна графоклетка выделена для обозначения запятой. Максимальное значение УКЛ может быть 1,00. «Дата начала заболевания, травмы» - заполняется дата начала данного случая заболевания или дата получения травмы. В случаях травмы или острого состояния данный реквизит должен быть заполнен обязательно. При хронических заболеваниях – по возможности. “Диагноз основной, диагноз сопутствующий” - с 1 по 5-ую позиции вписывается код диагноза по МКБ X-пересмотра: - для основного диагноза - код выявленного заболевания при обращении пациента по поводу заболевания, либо код другого повода обращения в поликлинику (21 класс МКБ-Х (с буквой Z)). При кодировании диагноза основного кодами 21 класса МКБ-Х цель обращения должна быть обозначена 2 (профилактическая и иная). - для сопутствующего диагноза - код заболевания, не связанный с заболеванием, указанным в диагнозе основном, либо код выявленного заболевания при диспансеризации, профилактическом (медицинском) осмотре. Если в талоне проставлен код диагноза сопутствующего, то обязательно должен быть заполнен код диагноза основного. Код диагноза соответствует трехзначным рубрикам и четырехзначным подрубрикам международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра и записывается пятизначным числом: в 1 позиции - цифра "0", "5" или "6", во 2 - 4 позициях - основная рубрика, в 5 позиции - подрубрика выявленного заболевания. В первую позицию ставится "0" - если заболевание острое, "5" - если заболевание хроническое, "6" – в случае обострения хронического заболевания. Исключение составляют коды травм или несчастных случаев. Впереди кода травмы или несчастного случая цифра "0" заменяется цифрой кода характера причины травмы. Травма или несчастный случай связан с производством: - цифрой "1" -в промышленности; - цифрой "2" -в сельском хозяйстве; - цифрой "3" -дорожно-транспортная; - цифрой "4" -автодорожная; - буквой "Z" -прочие; Травма или несчастный случай не связан с производством: - цифрой "5" -школьная; - цифрой "6" -бытовая; - цифрой "7" -уличная; - цифрой "8" -автодорожная; - цифрой "9" -спортивная; - буквой "Q" –дорожно - транспортная; - цифрой "0" -прочие. В 6-ой позиции диагнозов обводится "1", если диагноз зарегистрирован впервые в отчетном году. Для случаев обращений в поликлинику, зашифрованных кодами 21 класса МКБ-Х (буква Z) цифра «1» в позиции 6 округляется всегда. В 7-ой позиций диагнозов обводится "2", если диагноз зарегистрирован впервые в жизни. Все острые заболевания и травмы всегда регистрируются как выявленные впервые в жизни. Если в 7-ой позиций врач обводит "2", то в 6-ой позиции обязательно должна быть обведена "1". В 8-ой позиции обводится "3", если пациент подлежит госпитализации. 9-я позиция несет информацию о диспансерном учете. В нее вписывается цифра "4", если больной впервые взят под диспансерное наблюдение по данному диагнозу, цифра "5" - на больного, состоящего под диспансерным наблюдением по данному диагнозу, цифра "6" - на состоящего под диспансерным наблюдением в другом ЛПУ по данному диагнозу и принятого на учет в данном ЛПУ по переводу, цифра «7» - если пациент снят с диспансерного учёта. Если в 7-позиции обведена "2", то в 9-позиции код д/у должен быть "0" или "4". Если пациент пришел по поводу заболевания, т.е. цель обращения равна "1" или "3", то код диагноза основного не должен быть нулевым. Инструктивно-методическими указаниями определены понятия первичного посещения при острых и хронических заболеваниях, повторности посещения, впервые в жизни установленного диагноза и т.д. Первичным посещением при остром заболевании считается первое посещение по поводу вновь возникшего острого заболевания. В течение года больной может считаться первичным несколько раз по поводу одного повторяющегося острого заболевания или по поводу нескольких различных острых заболеваний, каждое из которых должно регистрироваться на листке уточненных диагнозов в амбулаторной карте. Все острые заболевания независимо от того, сколько раз возникли у больного в течение года, считаются впервые выявленными и при заполнении диагноза следует обвести "1" в 6 позиции. Первичным обращением при хронических заболеваниях считается первое посещение в текущем году по поводу данного заболевания, в том числе и состоящих на диспансерном учете. Все последующие посещения по поводу этого заболевания считаются повторными. При повторных обращениях данное хроническое заболевание не регистрируется, т.е. рядом с кодом заболевания по МКБ-Х цифры 1 и 2 не округляются. Если случай заболевания оказался переходящим с прошлого года, а предыдущий статталон закрыли в конце декабря и в январе выпустили новый статталон по данному случаю, то в новом талоне ранее зарегистрированное заболевание ещё раз регистрировать не надо. Т.е. в строке диагноза заполняется только код диагноза по МКБ-Х, а цифры «1» и «2» рядом с кодом диагноза не округляются. В строке диагноза 10-я позиция заполняется только в случаях состояний, квалифицированных как острый коронарный синдром (ОКС). При таких состояниях в данной позиции проставляется цифра «0», если на ЭКГ у больного не регистрируется подъём сегмента ST или проставляется цифра «1», если у больного на ЭКГ регистрируется подъём сегмента ST. Таким образом данная графоклетка должна быть заполнена только рядом с шифрами I20.0, I21.0-I21.4, I21.9, I22.0-I22.9, I24.0. “Рецептурный бланк серия … №…, наименование ЛС, дозировка, количество” - заполняются при выписке пациенту льготных рецептов согласно приказам МЗ РФ и МЗ УР по оформлению рецептов ДЛО для отпуска отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь. “Больничный лист”, “Cправка” - заполняются при последнем посещении пациента в поликлинику по данному заболеванию (при закрытии больничного листа). Указываются соответственно даты открытия и закрытия листка временной нетрудоспособности или справки, которые записываются восьмизначным числом. К примеру, если листок временной нетрудоспособности открыт 8 января 2015 года и закрыт 17 января 2015 года, то в соответствующий раздел проставляются цифры 08012015 и 17012015. Временная нетрудоспособность учитывается только по основному заболеванию и основному месту работы. Датой открытия листа временной нетрудоспособности по данному случаю нетрудоспособности является дата открытия первичного листа временной нетрудоспособности в каком бы учреждении здравоохранения он не был выдан. Датой закрытия листа временной нетрудоспособности по данному случаю является дата закрытия последнего листа временной нетрудоспособности в случае выписки пациента на работу, перевода на инвалидность или смерть. “Код предприятия” - проставляется код предприятия, где работает пациент, кодировка предприятий для каждого лечебного учреждения своя. “Возраст ухаживающего” – проставляется в том случае, если листок временной нетрудоспособности выдан по уходу за больным. “Код операции” - проставляется в соответствии со справочником операций. “Аппаратура” – проставляются коды: 1 - лазерная, 2 - криогенная, 3 - эндоскопическая, 4 - прочая. “Дата назначения”, “дата проведения” операции - указывается число, месяц и год без точек разграничения. Особенности заполнения статистического талона:
Первый этап. Цель обращения=2, диагноз - Z008, вид обращения=5, код результата диспансеризации с 11 по 22. Заполняем один талон на всех врачей на законченный случай. Второй этап. Цель обращения=2, диагноз - Z008, вид обращения=5, код результата диспансеризации с 23 по 28 или 30. На каждого специалиста заполняется отдельный талон.
Цель обращения=2, диагноз - Z008, вид обращения=6, код результата диспансеризации с 39 по 41.
Первый этап. Цель обращения=2, диагноз - Z001, Z002, Z003, Z012 (для стоматологов), вид обращения=5, код результата диспансеризации с 32 по 36. Заполняем один талон на всех врачей на законченный случай. Второй этап. Цель обращения=2, диагноз - Z001, Z002, Z003, Z012 (для стоматологов), вид обращения=5, код результата диспансеризации 38. На каждого специалиста заполняется отдельный талон.
Первый этап. Цель обращения=2, диагноз - Z001, Z002, Z003, Z012 (для стоматологов), вид обращения=5, код результата диспансеризации с 42 по 46. Заполняем один талон на всех врачей на законченный случай Второй этап. Цель обращения=2, диагноз - Z001, Z002, Z003, Z012 (для стоматологов), вид обращения=5, код результата диспансеризации 48. На каждого специалиста заполняется отдельный талон.
Первый этап. Цель обращения=2, диагноз - Z001, Z002, Z003, Z012 (для стоматологов), вид обращения=4, код результата диспансеризации для профилактических и предварительных медицинских осмотров с 49 по 58, для периодических с 67 по 71, вид медицинского осмотра для профилактических осмотров=1, для предварительных с 2 по 4, для периодических с 5 по 7. Заполняем один талон на всех врачей на законченный случай. Второй этап. Цель обращения=2, диагноз - Z001, Z002, Z003, Z012 (для стоматологов), вид обращения=4, код результата диспансеризации для профилактических и предварительных медицинских осмотров с 59 по 63, вид медицинского осмотра для профилактических 1, для предварительных со 2 по 4. На каждого специалиста заполняется отдельный талон. | ||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Талон амбулаторного пациента: Поиск. Отобразится форма Талон амбулаторного пациента: поиск, которая дает возможность найти ранее... |  | |
| «Талон амбулаторного пациента при оказании консультативной помощи» (далее – форма №025-5/у), который может использоваться в республиканских... | | |
| Код (mkb308 Международная классификация болезней и состояний, связанных со здоровьем 10 пересмотра. Версия 2) | | Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". В талоне регистрируются данные о пациенте,... |
| Сводный талон амбулаторного пациента для учета диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских... | | В случае выхода из строя техники указанной в талоне по причинам, не зависящим от предприятия изготовителя и указанных в гарантийных... |
| Идентификационное заключение составляется на русском языке на бумаге формата A4 с использованием печатающего устройства или в виде... | | Данные документа, удостоверяющего личность, если вид документа паспорт гражданина рф, то серия, номер паспорта, выдавший орган, дата... |