Инструкция по заполнению направительных бланков Общие требования

Приложение № 4

• 
  бланк заказа заполняется только печатными буквами.
  
• 
  Для выбора исследования необходимо отметить поле «крестиком»: .
  
• 
  Для отмены ошибочно выбранного исследования поле необходимо заштриховать:
  

• 
  название, код направляющего учреждения;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество врача;
  

• 
  Фамилия, имя, отчество пациента;
  
• 
  Код пациента (кодом может служить № страхового полиса, № амбулаторной карты и т.п.);
  
• 
  Дата рождения пациента (заполняется полностью в формате ДД-ММ-ГГГГ);
  
• 
  Пол пациента (отметить поле «крестиком»: );
  
• 
  Диагноз;
  
• 
  Время забора материала;
  
• 
  Дата забора материала;
  
• 
  Номер образца (индивидуальный номер каждого биологического материала, взятого у пациента);
  
• 
  Общее количество заказанных анализов.
  

• 
  При заполнении бланка AF для беременных женщин указать срок беременности (при исследовании крови на гемостаз и определения уровня гормонов в сыворотке).
  
• 
  При заполнении бланка D («Бактериологическое исследование материала») указать используемые препараты (антибиотики, эубиотики).
  
• 
  «Серое поле» означает, что данное исследование планируется к вводу.
  

• 
  название, код направляющего учреждения;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество врача;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество пациента (заполняется полностью);
  

• Пол пациента;

• 
  Дата рождения пациента (заполняется полностью в формате ДД-ММ-ГГГГ);
  
• 
  Время забора образца;
  
• 
  Дата забора мазков;
  
• 
  Адрес регистрации пациента;
  
• 
  Регион прибытия;
  
• 
  Дата прибытия;
  
• 
  Наличие контакта;
  
• 
  Диагноз;
  
• 
  Дата заболевания;
  
• 
  Номер образца (должен совпадать с номером, указанным на индивидуальной упаковке);
  
• 
  Должность лица, направляющего мазок на анализ (заполняется обязательно);
  
• 
  Фамилия лица, направляющего мазок на анализ (заполняется обязательно).
  

• 
  название, код направляющего учреждения;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество врача;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество пациента (заполняется полностью);
  
• 
  Код пациента (кодом может служить № страхового полиса, № амбулаторной карты и т.п.);
  
• 
  Дата рождения пациента (заполняется полностью в формате ДД-ММ-ГГГГ);
  
• 
  Время забора образца;
  
• 
  Дата забора образца;
  
• 
  Дата последней менструации или продолжительность менопаузы;
  
• 
  Адрес проживания пациента;
  
• 
  Диагноз;
  
• 
  Номер образца (должен совпадать с номером, указанным на индивидуальной упаковке);
  
• 
  Тип окраски препарата (Лейшман/Папаниколау);
  
• 
  Проводимое исследование (гинекологические клинические данные: выделения, кровотечения из половых путей, гормональная терапия и т.д.). Указать дату предыдущего цитологического исследования (при его наличии);
  
• 
  Тип мазка (экзоцервикс/эндоцервикс);
  
• 
  Указать количество стекол;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество, подпись врача, направляющего материал на анализ (заполняется обязательно).
  

• 
  При выборе метода окраски мазков по Папаниколау материал, полученный из экзоцервикса и эндоцервикса, берется на два отдельных предметных стекла.
  
• 
  Ответственность за заполнение бланка несет врач, осуществляющий забор материала.
  

• 
  название, код направляющего учреждения;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество врача;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество пациента (заполняется полностью);
  
• 
  Код пациента (кодом может служить № страхового полиса, № амбулаторной карты и т.п.);
  
• 
  Дата рождения пациента (заполняется полностью в формате ДД-ММ-ГГГГ);
  
• 
  Пол пациента;
  
• 
  Время забора образца;
  
• 
  Дата забора образца;
  
• 
  Диагноз;
  
• 
  Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы (наличие или отсутствие опухоли, выделений и т.п.), в случае исследований аспиратов полости матки указать день менструального цикла;
  
• 
  Данные инструментального обследования: рентгенологического, ультразвукового, компьютерной томографии, эндоскопии, которые, по мнению клинициста, подтверждают клинический диагноз;
  
• 
  Проведенное лечение: оперативное (дата операции); лучеве (доза, дата начала и окончания лечения);
  
• 
  Локализация процесса и способ получения материала: пункция, соскоб, отпечатки, мазки-отпечатки;
  
• 
  Маркировка препаратов (должна совпадать с номером, указанным на индивидуальной упаковке);
  
• 
  Указать количество стекол;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество, подпись врача, направляющего материал на анализ (заполняется обязательно).
  

• 
  Название, код направляющего учреждения;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество врача;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество пациента;
  
• 
  Код пациента (кодом может служить № страхового полиса, № амбулаторной карты и т.п.);
  
• 
  Дата рождения пациента (заполняется полностью в формате ДД-ММ-ГГГГ);
  
• 
  Пол пациента;
  
• 
  Время забора образца;
  
• 
  Дата забора образца;
  
• 
  Дата и вид операции;
  
• 
  Клинический диагноз;
  
• 
  Маркировка материала, число объектов (должна совпадать с номером, указанным на индивидуальной упаковке транспортного контейнера);
  
• 
  Клинические данные: продолжительность заболевания, проведенное лечение, темпы роста, размера, консистенции, при исследовании лимфоузлов указать анализ крови, фазу цикла )день цикла) и т.д.;
  

• 
  Бланк заверяется подписью лица (разборчиво), направляющего биологический материал.
  

• 
  Медицинское освидетельствование проводится добровольно, за исключением случаев предусмотренных ФЗ РФ № 38, ст.9, когда освидетельствование является обязательным.
  
• 
  При добровольном тестировании исследование по выбору обследуемого может быть конфиденциальным или анонимным (ФЗ РФ № 38, ст.8, п.2).
  
• 
  Забор крови на антитела к ВИЧ (при конфиденциальном тестировании) в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) проводится только при наличии паспорта на обследуемое лицо (либо других документов, удостоверяющих личность, содержащие данные о месте регистрации).
  

• 
  название, код направляющего учреждения;
  
• 
  Регистрационный номер - указать номер, под которым пациент зарегистрирован в лечебно-профилактическом учреждении;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество пациента;
  

• Пол пациента;

• 
  Дата рождения пациента (заполняется полностью в формате ДД-ММ-ГГГГ);
  
• 
  Дата забора образца;
  
• 
  Адрес регистрации пациента;
  
• 
  Код контингента¹ - на бланке указать все коды, относящиеся к данному пациенту:
  

• 
  Направительный бланк заверяется ответственным лицом, направляющим кровь на анализ (заполняющим бланк) с указанием должности, фамилии (полностью) и подписи.
  

• 
  название, код направляющего учреждения;
  
• 
  В поле «Ф.И.О.» ставится пометка «АНОНИМ»;
  
• 
  Код контингента;
  
• 
  Направительный бланк заверяется ответственным лицом, направляющим кровь на анализ (заполняющим бланк) с указанием должности, фамилии (полностью) и подписи.
  

• 
  название, код направляющего учреждения;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество врача;
  
• 
  Контактный телефон врача;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество пациента;
  
• 
  Код пациента (кодом может служить № страхового полиса, № амбулаторной карты и т.п.);
  
• 
  Дата рождения пациента (заполняется полностью в формате ДД-ММ-ГГГГ);
  
• 
  Время забора образца;
  
• 
  Дата забора образца;
  
• 
  Срок беременности на день взятия крови.
  

• 
  Количество плодов. В случае многоплодной беременности указать наличие монозигот;
  
• 
  Раса;
  
• 
  Курение;
  
• 
  Масса тела на день взятия крови;
  
• 
  Инсулинозависимый сахарный диабет;
  
• 
  Предыдущие беременности (указывается только наличие генетической патологии плода);
  
• 
  Дата начала последней менструации.
  

• 
  Дата проведения УЗИ;
  
• 
  Срок беременности на дату УЗИ;
  
• 
  Копчико-теменной размер;
  
• 
  Бипариетальный размер;
  
• 
  Толщина воротникового пространства;
  
• 
  Окружность головы;
  
• 
  Носовая кость.
  

• 
  Указать проведение вспомогательных репродуктивных технологий;
  
• 
  Уточнить какая вспомогательная репродуктивная технология проводилась;
  
• 
  Дата забора яйцеклеток;
  
• 
  Дата подсадки эмбрионов;
  

• 
  Дата забора яйцеклеток;
  
• 
  Дата рождения донора;
  
• 
  Дата подсадки эмбрионов.
  

• 
  название, код направляющего учреждения;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество врача;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество пациента;
  
• 
  Дата рождения пациента (заполняется полностью в формате ДД-ММ-ГГГГ);
  
• 
  Пол пациента;
  
• 
  Время забора образца;
  
• 
  Дата забора образца;
  
• 
  Диагноз;
  
• 
  Маркировка препаратов (должна совпадать с номером, указанным на индивидуальной упаковке);
  
• 
  Фамилия, имя, отчество, подпись медработника, направляющего материал на анализ (заполняется обязательно).
  

• 
  Название направляющего учреждения;
  
• 
  Код направляющего учреждения;
  
• 
  Ф.И.О. врача, направившего материал на исследование, его контактный телефон;
  
• 
  Ф.И.О. пациента;
  
• 
  Пол пациента;
  
• 
  Дата рождения пациента;
  
• 
  Время и дата забора образца;
  
• 
  Дата и вид операции;
  
• 
  Данные анамнеза;
  
• 
  Клинический диагноз;
  
• 
  Первично вынесенное патогистологическое заключение;
  
• 
  Информация о специфической терапии (лекарственное, лучевое, оперативное и др., дозы, сроки);
  

• 
  Дату регистрации гистологического исследования в CMD;
  
• 
  Номер пробы;
  
• 
  Номер патогистологического заключения, указанный на оборотной стороне
  

• 
  Количество и номера отправляемых для исследования стекол;
  
• 
  Количество и номера отправляемых для исследования парафиновых блоков;
  

• 
  название, код направляющего учреждения;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество врача;
  
• 
  Фамилия, имя, отчество пациента (заполняется полностью);
  

• Пол пациента;

• 
  Дата рождения пациента (заполняется полностью в формате ДД-ММ-ГГГГ);
  
• 
  Время забора образца;
  
• 
  Дата забора образца;
  
• 
  Район (география), в котором произошло присасывание клеща;
  
• 
  Время присасывания клеща;
  
• 
  Дата присасывания клеща;
  
• 
  Дата снятия клеща;
  
• 
  Клещ живой или мертвый;
  
• 
  Должность лица, направляющего клеща на анализ (заполняется обязательно);
  
• 
  Фамилия лица, направляющего клеща на анализ (заполняется обязательно).