Форма заявления на выдачу копии/выписки из медицинской карты пациента

Скачать 14.5 Kb.

Название	Форма заявления на выдачу копии/выписки из медицинской карты пациента
Тип	Документы

blankidoc.ru > бланк заявлений > Документы

Форма заявления на выдачу копии/выписки из медицинской карты пациента
Главному архивариусу

Медицинского архива

ООО «Клиника ЛМС»

Гроколевой Е.А.

От

^{(Ф.И.О. пациента или его законного представителя полностью)}

^{(паспорт серия, №, кем выдан, дата выдачи документа)}

^{(почтовый индекс, адрес места жительства, пребывания)}

^{(номер контактного телефона)}

^{(адрес электронной почты)}

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ КОПИИ/ВЫПИСКИ ИЗ МЕДКАРТЫ
Прошу выдать _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

^{(указать что выдать: копию медкарты, выписку, результаты исследования и др.)}
Ф.И.О. пациента полностью

в именительном падеже _______________________________________________________
____________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________
за период с ______________________20_____г. по ______________________20_____г.
С направлением сведений, содержащих медицинскую тайну посредством Почты РФ согласен(а).
Дата подписания заявления ___________________20_____г. ___________________________

^{(личная подпись)}
Номер медицинской карты______________________________________________________

^{(заполняется сотрудником Медицинского архива ООО «Клиника ЛМС»)}

Похожие:

	Форма №14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации,... После выписки пациента Форма №027/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного» из стационара должна передаваться в поликлинику...		Порядок ознакомления пациентами с медицинской документацией По желанию пациента в мц «доктор 2000» (далее мц) предоставляются услуги по оформлению выписки из амбулаторной карты, ксерокопированию,...
	Форма бланка заявления на выдачу архивной копии для физических лиц		Правила заполнения первичного документа "Талон амбулаторного пациента" Перед работой медицинской организации (далее мо) в условиях автоматизированной системы управления необходимо произвести подготовку...
	Форма выписки амбулаторной карты женской консультации		Инструкция врача Оглавление Работа с талоном амбулаторного пациента... Талон амбулаторного пациента: Поиск. Отобразится форма Талон амбулаторного пациента: поиск, которая дает возможность найти ранее...
	Актуальная тема Утвержден порядок ознакомления пациента либо его... Ноября 2016 года вступил в силу приказ Минздрава России от 29 июня 2016 года n 425н, утвердивший Порядок ознакомления пациента либо...		Председателю Старооскольского городского суда Старооскольский городской суд Белгородской области — Образец заявления на выдачу копии решения
	Образец заявления на выдачу справки или выписки Официальный сайт администрации мо «Богатьковское сельское поселение»в информационно-телекоммуникационной сети Интернет		Форма выписки из амбулаторной карты Наследственный анамнез, включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т д

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на blankidoc.ru