Физиология беременности
Скачать 1.52 Mb.
|
Методика ведения послеоперационного периода после кесарева сечения. Ведение пациенток псле операции кесарево сечение необходимо ориентировать на принципы Fast track хирургии. «Fast track хирургия сочетает различные методы, используемые в уходе за пациентами, подвергшимися некоторым операциям. Это комбинация эпидуральной или региональной анестезии, малоинвазивной оперативной техники, оптимального послеоперационного обезболивания и агрессивной послеоперационной реабилитации, включающей в себя раннее энтеральное питание и физическую активизацию. Комбинация этих подходов уменьшает стресс-ответ и органную дисфункцию и, таким образом, значительно сокращает время, необходимое для полного восстановления». Douglas W Wilmore, Frank Sawyer professor of surgery, Henrik Kehlet, professor of surgery. «Management of patients in fast track surgery» BMJ 2001;322:473-476 Концепция ведения послеоперационного периода при кесаревом сечении состоит из следующих пунктов: 1. Адекватное обезболивание 2. Раннее энтеральное питание 3. Ранняя физическая активизация
- Назначение НПВС с момента премедикации (preemptive analgesia) - Плановое назначение НПВС + парацетамол в послеоперационном периоде - Регионарную (проводниковую) анестезию (анальгезию) необходимо применять всегда, когда к ней нет противопоказаний - Оценка боли в послеоперационном периоде по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при кашле с индивидуальным подбором обезболивания Визуально-аналоговая шкала оценки боли 0 баллов – нет боли 1-2 балла – незначительная боль 3-4 балла – боль средней силы 5-6 баллов – сильная боль 7-8 баллов – очень сильная боль 9-10 баллов – нестерпимая боль По контролю над обезболиванием все методы можно классифицировать следующим образом: Контролируемая пациентом анальгезия (РСА) - продленная в/венная (опиоидами) - продленная эпидуральная (опиоидами, МА или их комбинацией) Контролируемая медперсоналом анальгезия - в/мышечная, в/венная (опиоидами) - продленная в/венная (опиоидами) - продленная эпидуральная (опиоидами, МА или их комбинацией) При наличии установленного эпидурального катетера методом выбора, естественно, является продленная эпидуральная анальгезия. Во всех прочих случаях метод обезболивания не так важен, важен мониторинг болевого синдрома с оценкой по ВАШ и проведение обезболивания таким образом, чтобы уровень боли не превышал 2 баллов. Методика продленной в/в контролируемой медперсоналом анальгезии морфином 1. В/в болюсное введение по 3-5 мг с интервалом 5 мин. до достижения уровня боли 3-4 балла по ВАШ; 2. Установка непрерывной инфузии морфина дозатором с подбором скорости введения, при которой уровень боли не превышает 2 баллов по ВАШ; 3. Мониторинг уровня боли, сознания, дыхания, параметров гемодинамики с коррекцией скорости введения морфина в зависимости от показателей. Методика продленной в/в контролируемой медперсоналом анальгезии фентанилом 1. В/в болюсное введение по 50 мкг с интервалом 5 мин. до достижения уровня боли 3-4 балла по ВАШ 2. Установка непрерывной инфузии фентанила дозатором с подбором скорости введения, при которой уровень боли не превышает 2 баллов по ВАШ. 3. Мониторинг уровня боли, сознания, дыхания, параметров гемодинамики с коррекцией скорости введения фентанила в зависимости от показателей. Методика продленной в/в контролируемой медперсоналом анальгезии трамалом 1. В/в инфузия насыщающей дозы 100 мг за 15 – 60 мин. в зависимости от выраженности болевого синдрома. 2. Установка непрерывной инфузии трамала дозатором с подбором скорости введения, при которой уровень боли не превышает 2 баллов по ВАШ. 3. Мониторинг уровня боли, сознания, дыхания, параметров гемодинамики с коррекцией скорости введения трамала в зависимости от показателей. Методика продленной эпидуральной анальгезии 1. Болюсное введение 0,2 % наропина с 50 – 100 мкг фентанила. 2. Повторение болюсного введения при усилении болевого синдрома выше 2 баллов, либо установка непрерывной инфузии 0,2 % наропина с фентанилом (2 мкг/мл) и адреналином (2 мкг/мл) дозатором с подбором скорости введения, при которой уровень боли не превышает 2 баллов по ВАШ. 3. Мониторинг уровня боли, выраженности моторного блока, параметров гемодинамики, сознания, дыхания.
- Питье без ограничения сразу после операции - Начало энтерального питания адаптированными смесями, 1 % кефир через 5 - 6 часов после операции. - 1 послеоперационный день – стол № 1 - 2 послеоперационный день – стол № 15
Операционный день (ранний послеоперационный период): - повороты в постели после операции при появлении физической возможности - через 6 часов после операции разрешается сидеть на постели, вставать (с помощью персонала), ходить по палате - ограничение в/в инфузионной терапии до 800 – 1200 мл/сут Первый послеоперационный день: - полная мобилизация, самостоятельное передвижение по палате, выход в коридор - отказ от в/в инфузионной терапии Перевод из ПИТа в послеродовую палату совместного пребывания возможен через 10-12 часов после операции. Отсуствие необходимости в проведении в/в инфузионной терапии определяется физиологией беременности и послеродового периода. Применение концепции Fast-Track хирургии для ведения послеоперационного периода после кесарева сечения позволяет сократить необоснованный расход медикаментов и расходного материала, уменьшить трудовые затраты медицинского персонала и обеспечить родильницам более быструю, естественную и качественную физическую и психологическую реабилитацию. Анестезия во время акушерских операций и пособий Анестезиологическое пособие в акушерской практике осуществляется при наложении акушерских щипцов, ручном и инструментальном обследовании полости матки, ушивании разрывов влагалища и промежности, плодоразрушающих операциях, классическом акушерском повороте плода. При наложении акушерских щипцов предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии барбитуратами (тиопентал натрия 4-6 мг/кг) в комбинации с анальгетическими дозами кетамина 0.5 мг/кг на фоне ингаляции N2O:O2 1:1. Выбор основан на необходимости релаксации мышц промежности и минимальном воздействии такого вида анестезии на плод. Премедикация включает в себя холинолитики в стандартных дозах. В том случае, если для обезболивания родов применялась методика продленной эпидуральной анальгезии, возможно выполнение процедуры под эпидуральной анестезией (лидокаин 2% 16 – 20 мл + фентанил 50-100 мкг + клофелин 50 мкг). При ручном и инструментальном обследовании полости матки и ушивании разрывов влагалища и промежности предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии кетамином и фентанилом. При ушивании разрывов вводная доза кетамина 1- 2 мг/кг и фентанил 100 мкг, поддержание анестезии осуществляется повторным введением кетамина в дозе 0,5 - 1 мг/кг и фентанила по 50 – 100 мкг по показаниям. При ручном обследовании полости матки вводная доза кетамина 1 - 1.5 мг/кг, т. к. превышение ее вызывает сокращение миометрия и затрудняет проведение процедуры. При этих процедурах премедикация дополняется атарактиками (реланиум 5-10 мг). Если в родах применялась продленная эпидуральная анестезия для обезболивания ушивания разрывов влагалища и промежности или эпизиорафии достаточно ввести в эпидуральный катетер 12-14 мл 2% лидокаина (введение осуществляется в положении Фовлера), а для обезболивания ручного обследования полости матки - 16-20 мл 2% лидокаина (при отсутствии кровотечения и наличии времени для установления адекватной анальгезии). При плодоразрушающих операциях методом выбора считается общая анестезия. В тех случаях. когда операция ограничивается перфорацией головки и эксцеребрацией с последующим подвешиванием груза можно ограничиться проведением тотальной внутривенной анестезии кетамином или тиопенталом натрия после премедикации холинолитиками, наркотическими аналгетиками и атарактиками. Если вслед за перфорацией головки предполагают произвести краниоклазию и одномоментное извлечение плода, то предпочтение отдается многокомпонентному эндотрахеальному наркозу. При операции классического акушерского поворота плода необходимым условием является полное открытие маточного зева и подвижности плода в матке. Методом выбора является общая анестезия севораном, можно в комбинации с в/в анестезией барбитуратами (тиопентал Na 4-6 мг/кг) и кетамином 0,5 мг/кг. Операцию начинают после достижения II уровня хирургической стадии анестезии. Во избежание спазма шейки матки вокруг шеи плода в момент извлечения головки ингаляцию севорана прекращают только после извлечения плода. Вправление выворота матки. Данная патология сопровождается выраженной болевой реакцией. В премедикацию включаются холинолитики и атарактики. Обязательно применение фентанила в дозе 4-5 мкг/кг и кетамина в дозе не превышающей 1,5 мг/кг. Для успешного и максимально бережного выполнения операции необходимо расслабление миометрия. С этой целью возможно применение токолитиков (партусистен, магнезия). При неудаче первой попытки вправления повторение допускается только в условиях глубокого эндотрахеального наркоза с применением севорана и/или токолитиков. Обезболивание вагинальных родов. В настоящее время для обезболивания родов возможно применений следущих региональных методик:
Продленная эпидуральная анальгезия является самым распространенным методом, применяемым для обезболивания вагинальных родов. Она обеспечивает снижение метаболического ацидоза и гипервентиляции, выброса катехоламинов и стресс-гормонов. В результате этого улучшается маточно-плацентарный кровоток и, как следствие, улучшается состояние плода. Релаксация мышц тазового дна и промежности снижает опасность перинатального травматизма новорожденных, особенно при преждевременных родах. Показанием к применению данного вида обезболивания считается преэклампсия II-III ст., преждевременные роды, дискоординация родовой деятельности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, сахарный диабет, пороки сердца. Противопоказания те же, что и для периоперативной эпидуральной анестезии. Эпидуральная анальгезия считается приоритетным методом по следующим причинам:
Паравертебральная анестезия становится методом выбора при наличии противопоказаний к ЭДА. Минусами этого метода считаются:
Спинальная анальгезия в качестве метода обезболивания вагинальных родов может быть использована при непреднамеренной пункции и/или катетеризации субарахноидального пространства. К плюсам этого метода относится возможность длительной работы с пациенткой и быстрого перехода к оперативному родоразрешению под СМА, к минусам – высокую вероятность развития постпункционной головной боли и неврологических осложнений. Кроме этого, при непреднамеренной пункции (катетеризации) субарахноидалного пространства, анестезиолог может по своему усмотрению выбрать другой алгоритм действий, например, переустановить эпидуральный катетер в другом межпозвонковом промежутке, или отказаться от дальнейших попыток катетеризации в пользу паравертебральной анестезии. Идеальный местный анестетик для обезболивания родов должен иметь следующие свойства - безопасность для матери и плода, достаточную анальгезию с минимальным моторным блоком для обеспечения нормального сгибания и внутренней ротации головки плода, отсутствие влияния на силу потуг. Наиболее часто используемым местным анестетиком в акушерстве является бупивакаин. В литературе существуют большие различия в рекомендациях по использованию его доз и концентраций. В англоязычных странах бупивакаин применялся в 0,25-0,5 % концентрации. Однако эти концентрации вызывают высокую степень моторного блока, что приводит к увеличению в 5 раз частоты наложения щипцов и в 3 раза частоты задне-затылочного предлежания. Доказано, что низкие концентрации бупивакаина безопасны и, в тоже время, обеспечивают эффективную селективную анальгезию без выраженной миорелаксации во втором периоде родов и, следовательно, не увеличивает показаний к наложению щипцов. В настоящее время для обезболивания родов наиболее часто применяются 0,0625 – 0,125 % бупивакаин и 0,1 – 0,2 % ропивакаин, т.к. они не оказывает отрицательного влияния на нормальную динамику родового акта. Интересный факт - возможно повышение температуры тела роженицы при применении эпидуральной аналгезии. Давно и хорошо известно, что повышение температуры головного мозга при ЧМТ сопровожадется неблагоприятными изменениями – отсюда использование гипотермии в комплексе лечения ЧМТ. Примерно та же ситуация складывается при родах – чем выше температура тела плода (читай – матери), тем выше частота всякого рода неблагоприятных неврологических осложнений по сравнению с нормотермией. Так вот, эпидуральная аналгезия в родах сопровождается влагалищной гипертермией матери, причем цифры достигают таких величин, как 38 и выше по Цельсию. Эти данные были получены при использовании довольно концентрированных растворов местных анестетиков. Применение местных анестетиков низких концентраций не дает такого подъема температуры, она удерживается ниже уровня 38 градусов. Отсюда вывод – для анальгезии следует использовать низкие концентрации анестетика, что положительно сказывается как на исходе родов, так и на результатах для плода. Все вышесказанное также справедливо и в отношении лидокаина, применение которого для обезболивания родов возможно в 0,25 – 0,5 % концентрациях. Методика применения большого объема и низкой концентрации анестетика является наиболее безопасной. Недостатком этой методики является возможная неполная анальгезия вследствие недостаточной «плотности» блока. Комбинация местного анестетика с опиоидами улучшает качество анальгезии, снижает дозу и уменьшает количество побочных эффектов анестетика. Из опиоидов предпочтение отдается быстродействующим липофильным препаратам, таким как фентанил и суфентанил в связи с их трансплацентарным обменом. Эти препараты, вводимые в дозе - фентанил 50 мкг и суфентанил 10 мкг, не вызывают респираторной депрессии и нейроповеденческих нарушений у плода, не влияют на его оценку по шкале Апгар. При использовании наркотических анальгетиков могут наблюдаться побочные эффекты в виде зуда, задержки мочи, нарушения эвакуации желудочного содержимого, отсроченной респираторной депрессии и обострения «простого герпеса» у матери. Еще одним препаратом, используемым в качестве «добавки» к местному анестетику, является а-2-агонист клофелин. При введении в чистом виде эпидурально он обеспечивает хорошую анальгезию и проявляет синергизм с опиоидами и местными анестетиками. Применение клофелина эпидурально не вызывает проприоцептивного и моторного блока, не осложняется тошнотой и рвотой, не вызывает респираторной депрессии, хотя вследствие седации могут наблюдаться изменения параметров вентиляции. Клофелин может обеспечивать анальгезию несколькими путями. Он вызывает центральный эффект, т.е. блокаду нисходящих путей, вовлеченных в ноцицептивную передачу. При его введении эпидурально в чистом виде анальгезия развивается в результате стимуляции а-2-рецепторов заднего рога (спинальный механизм). Предполагается, что клофелин действует также и на супраспинальном уровне, где обнаружена высокая концентрация а-2-рецепторов. В результате адсорбции из эпидурального пространства клофелин вызывает седацию. Пик его концентрации в плазме наблюдается через 15 мин. после введения. Сообщений о выраженной седации новорожденных после введения клофелина не было. Клофелин применяется в дозе 0,5 - 1 мкг/кг. Протокол выполнения эпидуральной анальгезии в родах.
Протокол выполнения паравертебральной анестезии в родах.
Протокол выполнения спинальной анальгезии в родах при непреднамеренной пункции субарахноидального пространства.
|
Похожие:
 | Фгну «Институт возрастной физиологии» рао объявляет о начале набора слушателей на краткосрочные курсы повышения квалификации по авторской... |  | Учебная программа по курсу "Возрастная анатомия, физиология и гигиена" разработана в соответствии с требованиями фгос впо и ооп |
| В соответствии с ч. 1 ст. 255 Тк РФ женщинам по их заявлению и на основании выданного в установленном порядке листка нетрудоспособности... | | «Назначение и выплата пособия по беременности и родам и единовременного пособия вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние... |
| Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 календарных дней с 15 июля 2013 г | | Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам с 25. 11. 2014 по 12. 04. 2015 (листок нетрудоспособности от 25. 11. 2014 n... |
| Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам с 25. 11. 2014 по 12. 04. 2015 (листок нетрудоспособности от 25. 11. 2014 n... | | Прошу предоставить отпуск по беременности и родам с 00. 00. 2013 по 00. 00. 2013 с выплатой пособия по государственному социальному... |
| Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги «Назначение и выплата единовременного пособия женщинам,... | | Суд поддержал фирму, которая пыталась зачесть пособие по беременности и родам в счет уплаты страховых взносов |