Физиология беременности
Скачать 1.52 Mb.
|
Анестезия для кесарева сеченияКамнем преткновения и источником многих споров и разногласий среди анестезиологов многих школ и направлений является анестезия для операции кесарева сечения. Причин к тому довольно много. Попытка ответить на многие вопросы была предпринята в Англии, где был введен анализ всех причин материнской смертности каждые три года. Сравнение показателей выявило следующую картину. Хотя материнская смертность в целом неуклонно снижается, летальность, связанная с анестезией до последнего времени не снижалась и до 1994 года являлась третьей причиной материнской летальности как таковой. Причин к этому немало: тут и возрастание удельного веса «пожилых» первородящих, успехи в других отраслях здравоохранения, что позволяет беременеть и рожать с серьезной патологией различных органов и систем и тому подобное. Тем не менее, при анализе анестезиологической летальности отмечено, что основной причиной серьезных осложнений является либо невозможность интубации трахеи с последующей гипоксемией, либо аспирация желудочного содержимого с развитием синдрома Мендельсона. Как видите, все эти осложнения напрямую связаны с проведением общей анестезии, то есть первоначально – с внутривенным вводным наркозом. Понятно, что такие серьезные осложнения привели к все возрастающей популярности региональной анестезии как для плановых, так и для экстренных операций. Причины повышенного риска общей анестезии во многом объясняются физиологическими изменениями во время беременности. Прежде всего, это повышенный риск аспирации желудочного содержимого (см. физиологические изменения при беременности). Далее, было отмечено, что частота трудных интубаций в общей массе хирургических больных разного профиля составляет примерно 1 на 2500 – 3000, в то время как при анестезии в акушерстве этот показатель возрастает до 1 на 250 – 300 случаев, то есть практически в 10 раз чаще. Причинами для этого служат целый ряд факторов, как например увеличение молочных желез в размерах, что может просто-напросто препятствовать введению ларингоскопа в ротовую полость, увеличение веса тела (ожирение) приводит к уменьшению подвижности позвоночника в шейном отделе и т. д. При неудачной или длительной интубации десатурация матери происходит гораздо быстрее, чем нежели у пациентов других групп вследствие изменений в системе дыхания (см.). При этом вентиляция маской может быть не очень эффективной, и кроме того, такая вентиляция предрасполагает к регургитации желудочного содержимого. Суммируя все вышесказанное, можно заключить, что при беременности риск общей анестезии существенно повышен, а проведение ее технически сложнее в силу ряда причин. Поэтому методом выбора для анестезии по поводу кесарева сечения в нисходящем порядке являются следующие методики:
Прежде, чем говорить непосредственно о тех или иных методах обезболивания операции кесарево сечение, стоит остановиться на перечне минимально необходимого оборудования акушерской операционной. Он выглядит так:
Анатомия кровоснабжения спинного мозга. Представления анестезиологической общественности всего мира о кровоснабжении спинного мозга по инерции до сих пор еще основаны на устаревшей «классической» концепции васкуляризации спинного мозга. Эта концепция сложилась и широко распространилась в XVIII и XIX столетиях. Суть её заключается в том, что спинной мозг снабжается кровью тремя продольными артериальными стволами (передней и двумя задними спинальными артериями). Согласно этим широко укоренившимся представлениям, к сожалению, до сих пор доминирующим в современных учебниках по анестезиологии, спинальные артерии получают кровь из внутричерепного отдела позвоночных артерий, проходят не прерываясь, вдоль всего спинного мозга, и кровь по ним течет в ростро-каудальном направлении. Корешковые артерии, входящие в позвоночный канал по нижней стороне корешков спинномозговых нервов, симметричны, соответствуют сегментам спинного мозга, и все имеют одинаковый калибр. В снабжении спинного мозга корешковым артериям придавалась ЛИШЬ ВТОРОСТЕПЕННАЯ РОЛЬ подкрепления кровотока в продольных артериях. ОДНАКО ЭТО ДАЛЕКО НЕ ТАК, и к настоящему времени ряд современных анатомических исследований убедительно опроверг «классическую» концепцию васкуляризации спинного мозга и доказал, что спинной мозг, в основном, питается корешковыми артериями, и их число гораздо меньше числа сегментов спинного мозга. Казалось бы, какое практическое значение для анестезиологии могут иметь споры анатомов и господствующие позиции той или иной концепции кровоснабжения спинного мозга, когда такой явный пробел в знаниях современных анестезиологов по анатомии мозга совершенно не сказался на бурном ренессансе методов нейроаксиальной анестезии, наблюдаемом с конца XX века? Ответ достаточно очевиден. Теперь в свете новых знаний об особенностях васкуляризации спинного мозга перед нами совершенно по-другому предстают механизмы серьезных «сосудистых» неврологических осложнений нейроаксиальных методов анестезии, а, следовательно, становятся более понятными и реальными меры их профилактики. Старые представления о том, что главная масса крови поступает в спинной мозг по передней и задним спинальным артериям из полости черепа, следует считать неправильным. Из интракраниальной части позвоночной артерии снабжаются только самые оральные отделы спинного мозга. В целом же спинной мозг питается из артериальных магистралей, расположенных вне полости черепа и позвоночника. По уровню снабжения спинного мозга выделяют следующие основные варианты питания его торако-люмбо-сакрального отдела: - Все сегменты спинного мозга ниже 2-3 грудного снабжаются одной большой радикуло-медуллярной артерией Адамкевича (20,8 % случаев). - Помимо артерии Адамкевича имеется еще одна радикуло-медуллярная артерия, сопровождающая один из поясничных или 1-й крестцовый корешок (16,7 % случаев). Иногда ее именуют нижней дополнительной радикуло-медуллярной артерией. - Помимо артерии Адамкевича имеется еще одна радикуло-медуллярная артерия, сопровождающая один из грудных корешков от 3-го до 6-го (15,2 % случаев). Это верхняя дополнительная радикуло-медуллярная артерия. - При рассыпном типе питание торако-люмбо-сакрального отдела спинного мозга осуществляется тремя и более передними радикуло-медуллярными артериями (47,2 %). Все они примерно равного калибра, хотя артерия Адамкевича всегда несколько больше. Отчетливо видно, что, как и первом, так и в третьем варианте, нижняя половина спинного мозга снабжается только одной артерией Адамкевича. Следовательно, СВЫШЕ, ЧЕМ У 36 % ЛЮДЕЙ АРТЕРИЯ АДАМКЕВИЧА ОКАЗЫВАЕТСЯ ЕДИНСТВЕННОЙ МАГИСТРАЛЬЮ (!!!) в питании всей нижней половины спинного мозга. Таким образом, повреждение этой артерии влечет за собой риск серьезных непредотвратимых неврологических нарушений. В свете «новой» концепции кровоснабжения спинного мозга становится достаточно очевидным, что «организовать» сосудистое нарушение спинного мозга и его ятрогенную ишемию во время нейроаксиального обезболивания достаточно легко. Учитывая, что артерия Адамкевича является по своей сути корешковой и проходит в эпидуральном пространстве, применение адреналина в качестве адьюванта во время эпидуральной анестезии может вызвать ее значительный спазм. Особенно опасными в этом случае являются пункции эпидурального пространства на уровне вхождения в позвоночный канал артерии Адамкевича. Опасными также являются введение в эпидуральное пространство с большой скоростью значительного болюса местного анестетика (20 и более мл) и столь популярные «заплатки» аутокровью при лечении синдрома постпункционной головной боли. Степень тяжести ишемии нижней половины спинного мозга будет зависеть от того, как много ткани спинного мозга кровоснабжается данной артерией, единственной магистрали, питающей нижнюю половину спинного мозга, у 36 % пациентов (!!!). По своей тяжести эти неврологические осложнения бывают очень серьезными. В литературе имеется немало описаний подобных осложнений. Во время разбора этих редких, но порою довольно серьезных случаев, участники клинико-анатомических конференций, находясь в плену старых представлений о кровоснабжении спинного мозга, очень часто приходят к неправильным выводам о механизмах и причинах осложнений. Случаи появления или усиления спинальных расстройств, связанных с эпидуральной и спинномозговой анестезией сопровождают эти методы анестезии на протяжении всей их истории. Раньше такие осложнения почти всегда связывали с непосредственным поражением иглой спинного мозга или корешков во время пункции, хотя трудно представить, что опытные врачи, прекрасно владеющие техникой пункции на протяжении многих лет, могли получить данное осложнение в виде ишемического спинального расстройства именно таким образом. Тем не менее, «классическая» концепция не только прочно утвердилась в руководствах по неврологии всего мира вплоть до 60-х годов XX века, но и, к нарастающему с каждым последующим годом удивлению специалистов, компетентных в области спинальной ангионеврологии, продолжает по-прежнему широко и навязчиво излагаться даже в литературе последних лет. В этом нетрудно убедиться, полистав большинство современных руководств и учебников по неврологии и анатомии. Не стали исключением и руководства по анестезиологии, в которые положения «классической» концепции просто старательно и по инерции переносились из устаревших учебников для невропатологов. Возьмем, например, известнейшее, прекрасное американское руководство Д.Э. Моргана-младшего и М.С. Михаила «Клиническая анестезиология». Как и во многих подобных анестезиологических руководствах и учебниках, в разделе книги, посвященном спинномозговой анестезии, мы можем прочитать давно устаревшие сведения о том, что: «Спинной мозг получает кровь главным образом из двух источников: из непарной передней спинномозговой артерии и пары задних спинномозговых артерий». То же самое можно прочитать и в популярном руководстве «Послеоперационная боль» (под редакцией Ф.М. Ферранте, Т.Р.ВейдБонкора). Будет уместным вспомнить мудрую мысль выдающегося русского врача, профессора М.А. Захарченко: «Врач всегда видит только то, что знает». Не лежит ли причина неврологических осложнений анестезии гораздо ближе, в прямом и переносном смысле этого слова, т.е. в эпидуральном пространстве, где и проходят к мозгу радикуло-медуллярные артерии? Новая теория кровоснабжения спинного мозга теперь позволяет предположить о существовании форм его поражения, связанных с нарушениями притока или оттока крови к соответствующим сегментам мозга. Спинальная анестезия. Картина спинального блока и выраженность его проявлений, а, следовательно, и качество спинномозговой анестезии, во многом определяются степенью распространения местных анестетиков в субарахноидальном пространстве. Обычно исследования по распределению лекарственных препаратов в различных средах организма проводятся на основе измерений концентрации препарата через определённые промежутки времени после его введения. Однако этические и технические проблемы не позволяют многократно и на разных уровнях субарахноидального пространства брать образцы ликвора для измерения концентрации местного анестетика, что серьёзно ограничивает данные исследования. Основной объём необходимой информации по изучению этого вопроса был собран с помощью методов оценки дифференциального блока и различных неврологических реакций, как индикаторов появления в ликворе раствора анестетика на том или ином уровне, или в том или ином сегменте. Так, например, для оценки степени симпатической блокады применяются лазерная доплер-флоуметрия, измерение кожной проводимости, и термотесты, включая инфракрасную термографию (оценка сосудодвигательной активности B- волокон). Оценка двигательной блокады проводится с помощью различных изометрических методик и тестов, а также специфических нейрофизиологических исследований, например, исправленной интегральной электромиографии. Соматосенсорная и двигательные функции могут быть оценены также с помощью таких количественных методов, как внутрикожная электрическая стимуляция и применение альгометра с электронной регулировкой температуры и давления на кожу. В последние годы было разработано много различных методов, которые сделали возможным в эксперименте оценивать влияние местных анестетиков и их дозировок на характер центральной нервной блокады. В итоге все эти исследования позволили выявить целый ряд факторов, влияющих на распространение местных анестетиков в субарахноидальном пространстве, а, следовательно, и на спинномозговую анестезию. По мнению некоторых авторов этих факторов насчитывается не менее 25. Рассмотрим наиболее клинически значимые из этих факторов. Беременность и повышение внутрибрюшного давления. Увеличение размеров матки приводит к повышению внутрибрюшного давления, нарушению оттока крови по системе нижней полой вены, и возрастанию объёма эпидуральных венозных сплетений, что в свою очередь приводит к снижению объёма и растяжимости эпидурального и субарахноидального пространства в нижнегрудном и поясничном отделах. Введение местного анестетика при таких анатомо-физиологических условиях может привести к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым. Поэтому в руководствах и пособиях по регионарной анестезии очень часто можно встретить следующее правило, ставшее фактически аксиомой для практических врачей: "Для достижения одного и того же уровня блокады доза анестетика у беременной должна быть на одну треть ниже, чем у мужчины или небеременной женщины такого же телосложения и возраста". Это действительно так. Однако, ограничившись этими классическими сведениями и рекомендациями по снижению дозы местного анестетика для беременных женщин, мы бы сказали лишь только полуправду о проблеме беременных во время регионарной анестезии. На самом деле чувствительность беременных женщин к местным анестетикам повышается уже задолго до конца первого триместра беременности, когда ещё нет таких выраженных нарушений оттока крови и вышеописанных анатомических изменений. Не исключено, что такая повышенная чувствительность к местным анестетикам может быть связана с гормональной перестройкой в организме женщины, приводящей к изменению реактивности нервной мембраны при действии местных анестетиков. В исследованиях, проведенных Datta S, Lambert DH, Gregus J et al. (1983) на изолированном нерве от беременных крольчих, были установлены более быстрое развитие проводникового блока и более высокая чувствительность нервных волокон к местным анестетикам. Таким образом, при любом сроке беременности необходимо снижать дозировку препаратов для местной анестезии. Влияние доношенной беременности на распространение местного анестетика в субарахноидальном пространстве было графически продемонстрировано в исследовании Assali и Prystowsky (1950). Используя постепенное введение в субарахноидальное пространство через катетер 0,2 % прокаина (5 -20 мл), авторы получили сенсорный блок до уровня четвёртого шейного сегмента у 10 здоровых беременных женщин. Через 38-48 часов после родов тем же женщинам для достижения того же уровня анестезии требовалось прокаина в 3-4 раза больше. В подобном же по смыслу исследовании Barclay et al. отметили, что введение в субарахноидальное пространство 4 мг тетракаина привело к развитию сенсорного блока до уровня Th8 у 15 здоровых женщин с доношенной беременностью. Введение 4 мг тетракаина 20 небеременным женщинам того же возраста привело к развитию сенсорного блока всего лишь до уровня Th11. Считается, что при состояниях хронического увеличения внутрибрюшного давления, к каковым можно отнести и беременность, изменения распространения местного анестетика в субарахноидальном пространстве более выражены, чем при транзиторных повышениях внутрибрюшного давления. К ситуациям, которые могут вызывать внезапные, преходящие подъёмы внутрибрюшного давления относятся кашель, проба Вальсальвы, или схватки в родах. Однако их потенциальная возможность влияния на давление ликвора, а, следовательно, и на распространение местного анестетика несколько преувеличена, что и было доказано специальными исследованиями. Такого влияния на распространение местного анестетика не происходит именно потому, что эти преходящие подъёмы давления ликвора возникают в замкнутой системе и при отсутствии условий для появления турбулентных потоков жидкости. Поэтому и объём распределения анестетика, и обусловленный им уровень блока остаются прежними. |
Похожие:
 | Фгну «Институт возрастной физиологии» рао объявляет о начале набора слушателей на краткосрочные курсы повышения квалификации по авторской... |  | Учебная программа по курсу "Возрастная анатомия, физиология и гигиена" разработана в соответствии с требованиями фгос впо и ооп |
| В соответствии с ч. 1 ст. 255 Тк РФ женщинам по их заявлению и на основании выданного в установленном порядке листка нетрудоспособности... | | «Назначение и выплата пособия по беременности и родам и единовременного пособия вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние... |
| Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 календарных дней с 15 июля 2013 г | | Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам с 25. 11. 2014 по 12. 04. 2015 (листок нетрудоспособности от 25. 11. 2014 n... |
| Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам с 25. 11. 2014 по 12. 04. 2015 (листок нетрудоспособности от 25. 11. 2014 n... | | Прошу предоставить отпуск по беременности и родам с 00. 00. 2013 по 00. 00. 2013 с выплатой пособия по государственному социальному... |
| Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги «Назначение и выплата единовременного пособия женщинам,... | | Суд поддержал фирму, которая пыталась зачесть пособие по беременности и родам в счет уплаты страховых взносов |