Физиология беременности
Скачать 1.52 Mb.
|
Рост пациента. Разница в росте больных имеет важное клиническое значение при спинномозговой анестезии. Введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство у пациентов маленького роста сопровождается более краниальным распространением анестетика, а, следовательно, и более высоким блоком, чем при введении той же дозы препарата и на том же самом уровне высоким пациентам. Распространение идентичных доз местного анестетика в ликворе у высокого и низкорослого человека происходит одинаково - на одно и то же расстояние, с одной и той же скоростью. Однако у человека маленького роста из-за меньшей длины позвоночного столба верхняя граница зоны распространения анестетика будет соответствовать уровню расположения более высоких сегментов спинного мозга. Кроме того, различия в распространении местного анестетика могут быть обусловлены и разным объёмом спинномозговой жидкости у невысоких и высоких людей. Более большие объёмы субарахноидального пространства, а, следовательно, и большие объёмы ликвора у высоких людей, приведут к большему разведению раствора местного анестетика. Всё это может служить объяснением развития более низкого уровня блока у пациентов с высоким ростом. Вес пациента. Вес пациента абсолютно не оказывает никакого влияния на распространение растворов местного анестетика. Этот процесс будет совершенно одинаковым как у больного с весом 60 килограмм, так и у больного с весом 90 килограмм, при условии, что все остальные факторы у них одинаковы. Теоретические рассуждения о том, что накопление жира в эпидуральном пространстве при общем ожирении сможет снизить объём субарахноидального пространства, не нашли практического подтверждения. Однако при выраженном ожирении "жировой фартук" и скопление жира в брюшной полости могут при положении пациента на спине привести к увеличению внутрибрюшного давления. У очень тучных больных иногда встречаются случаи неожиданно выраженного распространения местного анестетика (особенно гипербарических растворов) в краниальном направлении с соответствующими клиническими проявлениями. Поэтому при укладывании таких больных на операционный стол после введения в субарахноидальное пространство местного анестетика необходимо сразу же слегка приподнимать подголовник для воспрепятствования распространению анестетика краниальнее шейного лордоза. Физические характеристики спинномозговой жидкости и растворов местных анестетиков. Физические характеристики спинномозговой жидкости и растворов местных анестетиков являются, пожалуй, одними из самых главных факторов, определяющих степень распространения местных анестетиков в субарахноидальном пространстве. Как и все растворы, ликвор и местные анестетики обладают определённой плотностью. Плотность раствора (или "удельный вес") - это масса в граммах одного миллилитра раствора при данной температуре. Средняя плотность ликвора здорового человека составляет 1,0003 ± 0,0003 г/мл при температуре 37°C. Плотность воды составляет 0,9934 г/мл при температуре 37°C. Относительная плотность раствора - это отношение плотности раствора к плотности воды при данной температуре. Таким образом, средняя относительная плотность ликвора при температуре 37°C будет составлять 1,0069 (обычно она колеблется от 1,0030 до 1,0080). Относительная плотность воды принята за 1,0000. Взаимовлияние относительной плотности местного анестетика и ликвора сказывается на распространении раствора в субарахноидальном пространстве. Для наилучшего понимания механизмов распространения местного анестетика в ликворе широко распространено такое понятие как тяжесть раствора (баричность). Тяжесть (баричность) - это отношение плотности раствора местного анестетика к плотности ликвора пациента при данной температуре. Если это отношение равно единице, или плотность раствора сама по себе будет очень близка к плотности ликвора, то он называется изобарическим. Если это отношение будет больше единицы, то раствор гипербарический, а если оно меньше единицы, то раствор будет гипотоническим. Гипербарические растворы местных анестетиков после введения в субарахноидальное пространство в силу своей тяжести будут стремиться опускаться ниже места введения; гипобарические, наоборот, распространяются, как бы "всплывают", в верхние отделы субарахноидального пространства; изобарические растворы остаются на уровне введения. Гипобарические растворы местных анестетиков сейчас мало используются. Классической областью применения этих растворов считаются операции на прямой кишке и промежности. Для обеспечения необходимого в этой зоне блока больного после люмбальной пункции необходимо уложить на живот, головной конец расположить ниже тазового. При таком положении анестетик будет мигрировать в каудальном направлении с распространением блокады на крестцовые сегменты. Гипербарические растворы местных анестетиков используются для спинальной анестезии чаще всего. В некоторых странах, например, в США, это требование является обязательным. Повышение плотности (удельного веса) препарата достигается за счёт смешивания местного анестетика с раствором концентрированной глюкозы (декстрозы). Например, имеются официнальные лекарственные формы бупивакаина на основе 8,25 % раствора глюкозы, или лидокаина на основе 7,5 % раствора глюкозы. Тенденция к более широкому применению гипербарических растворов объясняется стремлением анестезиологов уменьшить частоту высоких блоков, так как считается, что распространение "тяжёлого" анестетика может быть ограничено грудным кифозом. Наиболее популярным в настоящее время препаратом для спинальной анестезии считается гипербарический раствор бупивакаина. Ранее широко применявшийся для спинальной анестезии гипербарический раствор 5 % лидокаина практически перестал использоваться. По всей видимости, это может быть также связано и с участившимися в последние годы сообщениями о раздражающем действии лидокаина на корешки спинного мозга. Уровень спинальной анестезии при использовании гипербарических растворов местных анестетиков зависит от положения больного во время введения анестетика в субарахноидальное пространство и сразу после него. Если при пункции в положении сидя после введения гипербарического раствора анестетика больной продолжает сидеть ещё несколько минут, то анестетик под действием силы тяжести опускается вниз в каудальном направлении, и наступает блокада только нижних сегментов. Если пациента сразу же после введения препарата в субарахноидальное пространство укладывают на спину, то раствор местного анестетика будет распространяться только в соответствии с изгибами позвоночника. Так как наиболее выступающая назад часть грудного кифоза соответствует уровню Th4, то в большинстве случаев верхняя граница блока обычно проходит именно на этом уровне (Th4), или немного ниже (Th7). Иногда анестезиологи регулируют высоту блока, меняя наклон операционного стола и, пытаясь установить необходимую верхнюю границу блока "сегмент в сегмент". Такие манипуляции уместны только в руках опытного анестезиолога. Причём опыт здесь нужен не только для "снайперского попадания в цель", но и для способности купировать возможные серьёзные осложнения. Возвращать стол в обратное положение следует гораздо раньше, чем блок достигнет желанного уровня, так как после транспортировки анестетика "самотёком" в необходимый сегмент для блокады корешков потребуется ещё несколько минут, за которые при сохранённом наклоне анестетик успеет распространиться ещё более краниально с соответствующими последствиями. При операции кесарева сечения такие манипуляции с беременными женщинами не совсем нежелательны, да и особых трудностей с достижением необходимых границ блока для обеспечения операции с разрезом по Пфанненштилю обычно не бывает. Распространение изобарических растворов местных анестетиков в субарахноидальном пространстве не зависит от положения пациента. Наиболее применяемым в настоящее время из этих растворов является 0,5 % раствор бупивакаина. Относительная плотность этого препарата при комнатной температуре (20°C) составляет 1,004, что позволяет его считать изобарическим. При температуре 37°C, соответствующей температуре ликвора, раствор становится слегка гипобарическим, что, впрочем, несущественно отражается на общей картине распространения препарата в субарахноидальном пространстве. Относительная плотность ликвора довольно вариабельна даже в пределах нормы (от 1,0030 до 1,0080), а у некоторых людей может быть и меньше нижнего эталонного значения 1,0030. В связи с этим никогда нельзя быть уверенным при использовании растворов с плотностью, находящейся в пределах диапазона плотности ликвора, что этот раствор окажется строго изобарическим. Хотя в большинстве случаев этот факт не имеет особого значения, забывать о нем не следует. По этой же причине фармацевтические фирмы указывают в аннотациях и наклейках на флаконах не баричность препарата, а его плотность или относительную плотность при определённой температуре. Данные по местным анестетикам, приводимые в руководствах и пособиях по спинальной анестезии, чаще всего основаны на расчётах из среднестатистической нормы ликвора. Однако при беременности происходит существенное снижение плотности ликвора, и растворы местных анестетиков, являющиеся изобарическими для небеременных женщин, могут стать несколько гипербарическими у беременных. Доза местного анестетика. Доза местного анестетика также является важным фактором, существенно влияющим на качество спинномозговой анестезии. Выбор дозы зависит от свойств анестетика, характера, и продолжительности операции. Кроме того, на выбор дозы могут влиять перечисленные выше факторы - беременность, ожирение, положение больного на операционном столе. Увеличение дозы сопровождается повышением сегментарного уровня анестезии. Однако объём и концентрация местного анестетика также играют существенную роль. Вазоконстрикторы. Иногда с целью увеличения продолжительности и интенсивности спинномозговой анестезии наряду с местным анестетиком в субарахноидальное пространство вводят вазоконстрикторы. Предполагаемый механизм их действия заключается в локальном сужении сосудов и уменьшении абсорбции анестетика в системный кровоток. Чаще всего в качестве вазоконстриктора используют адреналин, значительно реже эфедрин и мезатон. При интратекальном применении адреналин сам оказывает местноанестезирующее действие. Возможно, что на клеточном уровне адреналин способствует связыванию молекул местного анестетика с натриевыми каналами. Кроме того, аналгетический эффект адреналина связан со стимуляцией α-2-адренорецепторов спинного мозга. И хотя использование адреналина действительно может повышать качество спинномозговой анестезии, нельзя игнорировать и существенные отрицательные моменты его интратекального применения. Абсорбция самого адреналина может вызывать транзиторные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы пациентов. Противопоказанием к назначению адреналина в акушерской анестезиологии являются артериальная гипертензия у роженицы, выявленные при фетальном мониторинге нарушения со стороны плода, cерповидноклеточная анемия, пороки сердца, неврологические нарушения. Добавление адреналина к раствору местного анестетика может несколько уменьшить артериальную гипотензию во время спинномозговой анестезии, но не предотвращает её. Более того, иногда встречаются сообщения о случаях парадоксального внезапного падения артериального давления при использовании адреналина в нейроаксиальных методах анестезии. Вероятно, в этих случаях абсорбция малых доз адреналина способствовала селективной стимуляции β-2-адренорецепторов периферических сосудов, что привело к их расширению и падению диастолического давления на фоне симпатической блокады, обусловленной местными анестетиками. Кроме того, применяя адреналин в качестве вазоконстриктора, никогда не следует забывать описанные в литературе случаи ишемии конуса спинного мозга, вызываемой иногда локальным спазмом сосудов в месте введения препарата (см. выше). По всей видимости, применение адреналина в качестве адьюванта должно быть вообще исключено. Анатомические факторы. Выбирая место и уровень предстоящей люмбальной пункции, необходимо помнить, что максимальная выпуклость поясничного лордоза приходится на поясничные позвонки L3-L5. Поэтому при низком уровне пункции (L3-L4) может иметь место миграция гипербарического раствора местного анестетика в крестцовый отдел, с последующим развитием низкого блока. Хотя в большинстве случаев и этот уровень пункции позволяет добиться хорошего качества анестезии при операции кесарева сечения. И всё-таки наиболее рациональным уровнем пункции считается межостистый промежуток L2-L3. В данной ситуации выпуклость поясничного лордоза наоборот будет препятствовать каудальному распространению анестетика. Патологические изгибы позвоночника (сколиоз и кифосколиоз) также могут оказывать существенное влияние на спинномозговую анестезию. Во-первых, это технически затрудняет выполнение пункции из-за ротации и угловых смещений тел позвонков и остистых отростков. Поэтому очень часто пункция бывает возможна только из парамедианного доступа. Во-вторых, выраженные кифозы и кифосколиозы сочетаются с уменьшением объёма спинномозговой жидкости, что иногда приводит к более высокой блокаде, чем предполагалось. К анатомическим факторам, влияющим на спинномозговую анестезию, можно отнести и предшествующие операции на позвоночнике и спинном мозге. В этих случаях также лучше использовать парамедианный доступ, или выполнять пункцию на один межпозвоночный промежуток краниальнее послеоперационного шва. Изменение конфигурации субарахноидального пространства при таких анатомических факторах повышает вероятность неполной блокады, или несоответствия между фактическим уровнем блокады и ожидаемым. Иногда в методических рекомендациях и пособиях такие анатомические факторы ошибочно относят к противопоказаниям для проведения спинномозговой анестезии, хотя решающее значение в этом играет уровень подготовки и мастерства анестезиолога. Техника субарахноидальной иньекции местного анестетика. На практике направление иглы при введении раствора местного анестетика особого значения не имеет. Однако угол между иглой и остью субарахноидального пространства может определять направление потока местного анестетика. Если игла направлена краниально, то и поток раствора будет распространяться в этом же направлении. Поэтому надо иметь в виду, что начальное распространение раствора будет быстрее выше места иньекции. В некоторых иглах для спинномозговой анестезии, срез иглы расположен таким образом, чтобы была возможность влиять на направление потока раствора. Например, игла Witacre имеет слепо заканчивающееся острие и отверстие сбоку острия. Острие иглы Tuohy заканчивается слепо, а конец иглы изогнут так, что отверстие находится посреди этого угла. Обе иглы определяют угол, под которым будет выходить поток раствора. В первом случае угол будет составлять 90°, а во втором - 45°. При использовании таких игл данное обстоятельство необходимо обязательно учитывать. Традиционно считается, что скорость и давление, с которыми вводится раствор местного анестетика, играют существенную роль. Однако Neigh et al. (1970) обнаружили, что у одних и тех же пациентов уровень сенсорного блока, достигаемый субарахноидальным введением гипербарического раствора тетракаина со скоростью 1 мл/сек, был точно таким же, как при введении того же объёма анестетика со скоростью 0,2 мл/сек. В подобном же исследовании McClure et al. (1982) обнаружили, что введения 4 мл изобарического раствора тетракаина со скоростью 0,2 мл/сек и 0,1 мл/сек приводят к одинаковому уровню анестезии. По всей видимости, малые объёмы современных мощных анестетиков не могут вызвать таких существенно значимых турбулентных потоков ликвора, чтобы как-то повлиять на процесс распространения местного анестетика в субарахноидальном пространстве. Но в годы становления спинномозговой анестезии пионерами метода этому вопросу уделялось очень большое внимание. Первым приём весьма энергичного (одним движением поршня шприца) впрыскивания анестетика в субарахноидальное пространство применил французский хирург P.Delmas, с целью распространения на высокие уровни вводимого раствора кокаина [P.Delmas, De la part a faire aux rachnianalgesies chirurgicales, Gaz. Des hop, 1921, Nr. 63, p. 997.]. Он растворял предварительно отвешенный химически чистый кокаин прямо внутри шприца 20 мл полученного при пункции ликвора и сразу же производил очень быстрое введение анестетика. Сильная струя раствора поднималась кверху и анестезировала все корешки до тройничных включительно. Опуская все остальные возможные комментарии, подчеркиваем, что при таких объёмах анестетика вряд ли приходилось сомневаться в наличии значимой турбулентности. Поэтому в вопросе отношения к скорости введения анестетика в субарахноидальное пространство следует сохранять разумный подход и компромисс - не форсировать излишне введение препарата, но и не увлекаться его бессмысленным "титрованием". Очень часто в отечественных статьях и докладах приходится встречать тезисы, в которых авторы сообщают, что они производят предварительное аспирирование ликвора и смешивание его с анестетиком (барботаж) для повышения качества спинномозговой анестезии. Kitahara et al. (1956) изучали распределение в субарахноидальном пространстве растворов местного анестетика с помощью добавления к раствору небольшого количества радиоактивного йода и выяснили, что барботаж не влияет на распределение анестетика. Lanz et al. (1980) сделали подобные выводы после экспериментов с лидокаином, бупивакаином, мепивакаином и тетракаином на модели субарахноидального пространства. Другие авторы также сообщают об отсутствии влияния барботажа на качество спинномозговой анестезии. Появлению термина "barbotage" мы опять же обязаны французским врачам. В 1907 году французский хирург Le Filliatre предложил способ систематического полного размешивания кокаина в спинальной жидкости, чтобы получить тотальную анестезию всего тела с ног до головы включительно ("rachianesthesie generale"). Свою окончательную технику он обобщил затем в специальной монографии "Precis de rachnianesthesie generale" (Paris, Librairie E. Le Francois, 1921). Автор методики уже изначально манипулировал значительными объёмами ликвора (по 10 мл), предварительно эвакуировав из субарахноидального пространства 25-30 мл ликвора. Затем метод был предан забвению, а термин "barbotage" остался и существует в лексике анестезиологов до наших дней. В настоящее время фармакологические свойства современных местных анестетиков позволяют отказаться от барботажа. Кроме того, излишние энергичные манипуляции с иглой могут привести к смещению иглы из субарахноидального пространства, наоборот, приводя к снижению качества спинномозговой анестезии. |
Похожие:
 | Фгну «Институт возрастной физиологии» рао объявляет о начале набора слушателей на краткосрочные курсы повышения квалификации по авторской... |  | Учебная программа по курсу "Возрастная анатомия, физиология и гигиена" разработана в соответствии с требованиями фгос впо и ооп |
| В соответствии с ч. 1 ст. 255 Тк РФ женщинам по их заявлению и на основании выданного в установленном порядке листка нетрудоспособности... | | «Назначение и выплата пособия по беременности и родам и единовременного пособия вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние... |
| Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 календарных дней с 15 июля 2013 г | | Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам с 25. 11. 2014 по 12. 04. 2015 (листок нетрудоспособности от 25. 11. 2014 n... |
| Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам с 25. 11. 2014 по 12. 04. 2015 (листок нетрудоспособности от 25. 11. 2014 n... | | Прошу предоставить отпуск по беременности и родам с 00. 00. 2013 по 00. 00. 2013 с выплатой пособия по государственному социальному... |
| Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги «Назначение и выплата единовременного пособия женщинам,... | | Суд поддержал фирму, которая пыталась зачесть пособие по беременности и родам в счет уплаты страховых взносов |