Приложение 6
к приказу от 31.03.2017 № 118
|
Пример заполнения Договора на оказание платных медицинских услуг по серопрофилактике клещевого энцефалита
|
КГБУЗ «КМКБ № 7»
г. Красноярск, ул. Ак. Павлова, 4
тел. (391) 262-27-03, 262-32-50
НАРЯД-ЗАКАЗ
Ф.И.О. заказчика: Иванов Иван Иванович
|
Адрес: ул. Судостроительная, 25а-4
|
Телефон: 8-923-245-16-12
|
Дата выполнения заказа: «01» апреля 2017 г.
|
За что получено (вид продукции, услуги):
|
серопрофилактика (1 мл – 1 доза), 7 доз
|
|
|
Всего по квитанции: 4 732,00 рубля
|
Сумма прописью: Четыре тысячи семьсот тридцать два
|
рубля 00 копеек
|
|
|
|
Оплатил заказчик: /И.И. Иванов
|
(подпись, расшифровка)
|
Получил: /Е.И. Григорьева
|
(подпись, расшифровка)
|
Дата оплаты: «01» апреля 2017 г.
|
|
|
Договор
на оказание платных медицинских услуг
г. Красноярск
|
«01» апреля 2017 г.
|
КГБУЗ «КМКБ № 7» в лице главного врача Лопатина Дмитрия Юрьевича, действующего на основании Устава и Иванов Иван Иванович, проживающий по адресу: ул. Судостроительная, 25а-4, именуемый в дальнейшем «Пациент», заключили договор о нижеследующем:
1. КГБУЗ «КМКБ № 7» оказывает пациенту платные Услуги (консультационные, лечебно-диагностические, проведение периодических и предварительных медицинских осмотров, экспертиза на право владения оружием, экспертиза профпригодности в объемах, согласованных сторонами, после их оплаты. КГБУЗ «КМКБ № 7» может привлекать для оказания Услуг третьих лиц.
2. Пациент ознакомлен с объемом медицинских услуг, предоставляемых по настоящему договору, сроком выполнения.
3. Пациент обязан информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях.
4. Стоимость услуги устанавливается действующим прейскурантом (в российских рублях).
5. Пациент дает согласие на оказание услуг на платной основе, а так же подтверждает свое согласие на обработку персональных данных в соответствие с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 № 152-93 «О персональных данных».
6. Качество оказания Услуги определяется соблюдением технологий лечебно-диагностического процесса с учетом допустимых отклонений.
7. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, Стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров.
8. Договор может быть расторгнут по инициативе сторон до момента представления медицинской услуги.
9. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и завершается получением пациентом Услуги (подтверждением получения пациентом Услуги являются результаты диагностического обследования или врачебного заключения).
КГБУЗ «КМКБ № 7»
ИНН 2461006720 КПП 24611001
Юр. Адрес: г. Красноярск,
ул. Ак. Павлова, 4
тел./факс: 262-27-03, 262-32-50
ОГРН 1022401946324
Главный врач КГБУЗ «КМКБ № 7»
|
Пациент: Иванов Иван Иванович
|
Дата рождения: 04.10.1965 г.
|
Паспорт: 04 11 000000
|
Выдан: УВД Свердловского района г.
|
Красноярска 09.11.2010 г., код
|
подразделения 242-008
|
Зарегистрирован по адресу: 660012,
|
Красноярский край, г. Красноярск,
|
ул. Судостроительная, 25а-4
|
/И.И. Иванов
|
(подпись/расшифровка)
|
|
|
Пример заполнения Договора на оказание платных медицинских услуг
|
КГБУЗ «КМКБ № 7»
г. Красноярск, ул. Ак. Павлова, 4
тел. (391) 262-27-03, 262-32-50
НАРЯД-ЗАКАЗ
Ф.И.О. заказчика: Иванов Иван Иванович
|
Адрес: ул. Судостроительная, 25а-4
|
Телефон: 8-923-245-16-12
|
Дата выполнения заказа: «01» апреля 2017 г.
|
За что получено (вид продукции, услуги):
|
рентгенография пясти, профилактический прием
|
(осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда
|
|
Всего по квитанции: 497,00 рублей
|
Сумма прописью: Четыреста девяносто семь рублей
|
00 копеек
|
|
|
|
Оплатил заказчик: /И.И. Иванов
|
(подпись, расшифровка)
|
Получил: /Е.И. Григорьева
|
(подпись, расшифровка)
|
Дата оплаты: «01» апреля 2017 г.
|
|
|
Договор
на оказание платных медицинских услуг
г. Красноярск
|
«01» апреля 2017 г.
|
КГБУЗ «КМКБ № 7» в лице главного врача Лопатина Дмитрия Юрьевича, действующего на основании Устава и Иванов Иван Иванович, проживающий по адресу: ул. Судостроительная, 25а-4, именуемый в дальнейшем «Пациент», заключили договор о нижеследующем:
1. КГБУЗ «КМКБ № 7» оказывает пациенту платные Услуги (консультационные, лечебно-диагностические, проведение периодических и предварительных медицинских осмотров, экспертиза на право владения оружием, экспертиза профпригодности в объемах, согласованных сторонами, после их оплаты. КГБУЗ «КМКБ № 7» может привлекать для оказания Услуг третьих лиц.
2. Пациент ознакомлен с объемом медицинских услуг, предоставляемых по настоящему договору, сроком выполнения.
3. Пациент обязан информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях.
4. Стоимость услуги устанавливается действующим прейскурантом (в российских рублях).
5. Пациент дает согласие на оказание услуг на платной основе, а так же подтверждает свое согласие на обработку персональных данных в соответствие с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 № 152-93 «О персональных данных».
6. Качество оказания Услуги определяется соблюдением технологий лечебно-диагностического процесса с учетом допустимых отклонений.
7. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, Стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров.
8. Договор может быть расторгнут по инициативе сторон до момента представления медицинской услуги.
9. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и завершается получением пациентом Услуги (подтверждением получения пациентом Услуги являются результаты диагностического обследования или врачебного заключения).
КГБУЗ «КМКБ № 7»
ИНН 2461006720 КПП 24611001
Юр. Адрес: г. Красноярск,
ул. Ак. Павлова, 4
тел./факс: 262-27-03, 262-32-50
ОГРН 1022401946324
Главный врач КГБУЗ «КМКБ № 7»
|
Пациент: Иванов Иван Иванович
|
Дата рождения: 04.10.1965 г.
|
Паспорт: 04 11 000000
|
Выдан: УВД Свердловского района г.
|
Красноярска 09.11.2010 г., код
|
подразделения 242-008
|
Зарегистрирован по адресу: 660012,
|
Красноярский край, г. Красноярск,
|
ул. Судостроительная, 25а-4
|
/И.И. Иванов
|
(подпись/расшифровка)
|
|
|
|
Приложение 7
к приказу от 31.03.2017 № 118
|
|
Главному врачу КГБУЗ «КМКБ № 7»
Д.Ю. Лопатину
от
фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
проживающего по адресу
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне платную медицинскую услугу
серопрофилактика клещевого энцефалита
Знаю, что при наличии полиса добровольного медицинского страхования по программе «Защита от клещевого энцефалита» могу получить данную медицинскую услугу бесплатно.
|
Подпись _______________________
|
|
|
|
«_______» _______________ 20___ г.
|
|
|
Главному врачу КГБУЗ «КМКБ № 7»
Д.Ю. Лопатину
от
фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
проживающего по адресу
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне платную медицинскую услугу
серопрофилактика клещевого энцефалита
Знаю, что при наличии полиса добровольного медицинского страхования по программе «Защита от клещевого энцефалита» могу получить данную медицинскую услугу бесплатно.
|
Подпись _______________________
|
|
|
|
«_______» _______________ 20___ г.
|
|
|
Приложение 9
к приказу от 31.03.2017 № 118
|
|
Главному врачу КГБУЗ «КМКБ № 7»
Д.Ю. Лопатину
от
фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
проживающего по адресу
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне платные медицинские услуги
Знаю, что при наличии полиса обязательного медицинского страхования могу получить эти услуги в рамках Программы Государственных гарантий обеспечения населения Красноярского края бесплатной медицинской помощью.
|
Подпись _______________________
|
|
|
|
«_______» _______________ 20___ г.
|
|
|
Приложение 9
к приказу от 31.03.2017 № 118
|
|
Главному врачу КГБУЗ «КМКБ № 7»
Д.Ю. Лопатину
от
фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
проживающего по адресу
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне платные медицинские услуги
Знаю, что при наличии полиса обязательного медицинского страхования могу получить эти услуги в рамках Программы Государственных гарантий обеспечения населения Красноярского края бесплатной медицинской помощью.
|
Подпись _______________________
|
|
|
|
«_______» _______________ 20___ г.
|
|
|
Приложение 1
к приказу от 31.03.2017 № 118
|
Алгоритм оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим от укуса клеща
1. Первая медицинская помощь (снятие клеща и обработка раны) предоставляется населению бесплатно в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (при наличии полиса ОМС).
2. В случае наличия у пострадавшего полиса ДМС введение иммуноглобулина производится бесплатно в рамках договора страхования.
3. Незастрахованным лицам введение иммуноглобулина производится на платной основе в соответствии с утвержденным министерством здравоохранения Красноярского края прейскурантом платных медицинских услуг.
4. При направлении пациента на иммунопрофилактику клещевого энцефалита обязательно доводить информацию о количестве доз противоклещевого иммуноглобулина необходимом для проведения серопрофилактики (1 мл на 10 кг веса) и о стоимости услуги (676,00 рублей из расчета 1 мл – 1 доза).
5. После консультации с лечащим врачом пациенту, изъявившему желание получить платную медицинскую услугу по серопрофилактике, необходимо:
оплатить необходимое количество услуг через платежную систему;
предоставить чек медицинскому работнику (чек как подтверждение оплаты остается у пациента);
по прилагаемому образцу заполнить заявление на оказание платной медицинской услуги по серопрофилактике (остается у медицинского работника);
заполнить Договор на оказание платных медицинских услуг в 2 экземплярах (один экземпляр – для Исполнителя (КГБУЗ «КМКБ № 7») и один экземпляр – для Заказчика (пациента)).
6. Медицинскому работнику в свою очередь необходимо:
оказать медицинские услуги надлежащего качества в соответствии с договором;
внести данные в реестр оказанных медицинских услуг по серопрофилактике клещевого энцефалита за плату в соответствии с запрашиваемой формой (сдается в планово-экономический отдел в срок до 10 числа месяца следующего за отчетным).
Алгоритм оказания медицинской помощи на платной основе (на услуги кроме серопрофилактики) через платежную систему
1. Платные медицинские услуги оказываются в случае добровольного волеизъявления гражданина в соответствии с утвержденным министерством здравоохранения Красноярского края прейскурантом платных медицинских услуг.
2. После консультации с лечащим врачом пациенту, изъявившему желание получить платную медицинскую услугу, необходимо:
оплатить необходимое количество услуг через платежную систему;
предоставить чек медицинскому работнику (чек как подтверждение оплаты остается у пациента);
по прилагаемому образцу заполнить заявление на оказание платной медицинской услуги по проведению рентгенологических исследований, оперативного лечения, введения лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры и массажа, консультаций специалистов (остается у медицинского работника).
заполнить Договор на оказание платных медицинских услуг в 2 экземплярах (один экземпляр – для Исполнителя (КГБУЗ «КМКБ № 7») и один экземпляр – для Заказчика (пациента)).
3. Медицинскому работнику в свою очередь необходимо:
оказать медицинские услуги надлежащего качества в соответствии с договором;
внести данные в журнал учета платных медицинских услуг (журнал должен быть прошнурован, пронумерован и заверен печатью и подписью главного врача КГБУЗ «КМКБ № 7»);
ежемесячно предоставлять в планово-экономический отдел отчет об оказанных платных медицинских услугах за период в срок до 01 числа месяца следующего за отчетным. |
