Приложение 1
к Порядку организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Акт *
медико-экономического контроля
Заголовочная часть:
Номер Акта, дата его составления.
Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации.
Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен.
Содержательная часть
Характеристика реестра оказанной медицинской помощи: число оказанных медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате.
Констатация соответствия (несоответствия) данных счета-фактуры реестру оказанной медицинской помощи.
Констатация соответствия (несоответствия) тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам.
Констатация соответствия (несоответствия) видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения.
Результаты автоматизированного медико-экономического контроля: число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи / нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость.
Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием заявленной суммы для оплаты (может представляться в табличном виде).
Сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного медико-экономического контроля.
Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи *.
Итоговая сумма, принятая к оплате.
Заверительная часть
Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль.
Должность, подпись ответственного лица страховой медицинской организации (территориального фонда обязательного медицинского страхования), утверждающего Акт.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом.
по данной форме заполнятся акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля
Табличная форма акта № ___от________ (дата)
медико-экономического контроля счета № ________ от ________
за оказанную медицинскую помощь
в медицинской организации: ____________________________________________
(наименование)
Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:
коду специалиста медицинской организации
коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, - койки)
№ п/п
В ре-естре
|
№ полиса обязательного медицинского страхования
|
Код по МКБ-10
|
Дата начала лечения
|
Дата окончания лечения
|
Код дефекта / нарушения
|
Расшифровка кода дефекта / нарушения
|
Сумма неоплаты (руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по акту на сумму
|
|
в т.ч. по коду:
|
|
|
|
Профиль отделения (койки) или специалиста
|
Предоставлено к оплате
|
Отказано в оплате
|
Принято к оплате
|
Оплатить
|
кол-во
|
сумма
|
кол-во
|
сумма
|
кол-во
|
сумма
|
кол-во
|
сумма
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по счету:
Исполнитель ______________ подпись ____________ расшифровка подписи
Руководитель страховой медицинской организации / директор территориального фонда обязательного медицинского страхования
____________ подпись _____________ расшифровка подписи
М.П.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом
___________________________________________________
Дата _____________________
Приложение 2
к Порядку организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Рекомендуемый образец
Реестр актов
медико-экономического контроля
Период ______________ 201___г. - ______________ 201___г.
Вид медико-экономического контроля: ___________ (первичный - 1, повторный - 2)
Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации _____________________________________________________________________________
Название и код территории местонахождения СМО (ТФ) _____________________________________________________________________________
Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей счет ______________________________________________________________________________
Код__________________________________________________________________________
На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам.
Всего предоставлено счетов на сумму ________________________________ руб.
Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:
За стационарную медицинскую помощь:
счет (ов) _______ реестров счетов_______
______________ на сумму _____________ руб.
За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:
_______ реестров счетов
_______ счетов ______________ на сумму ____________ руб.
За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологические и параклинические услуги):
счет(ов) _______ реестров счетов _______
на сумму ______________ руб.
1. Согласовано к оплате всего:
Счетов ___ на сумму ___ руб.
реестров счетов на сумму: __________________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _________ руб. _________ счетов
за мед. помощь в дневном стационаре на сумму: _______________ руб. _________ счетов
за амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму: _________ руб. _________ счетов
2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: ________________ руб.
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: ________ руб. _________ счетов
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: ___________ руб. __________ счетов
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: _____ руб. _______ счетов
за превышение согласованных объемов медицинскую услуг на сумму: ___________ руб.
2.1. Не подлежит оплате ______ счетов на сумму ________________ руб.
2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму: _________ руб. _________ счетов
Код структурного подразделения
|
Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)
|
№ индивиду-ального счета
|
Период (месяц)
|
№ полиса обязательного медицинского страхования
|
Код территории страхования
|
Код при-чины отказа в
оплате
|
Сумма, подлежащая
отказу в оплате
|
Код финансовых санкций
|
Сумма финансо-
вых санкций
|
Приме-
чания
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: ________ руб. ________ счетов
Код структурного подразделения.
|
Код отделения или профиля коек (для ДС)
|
№ индивидуальные счета
|
Период (месяц)
|
№ полиса обязательного медицинского страхования
|
Код территории страхования
|
Код при-чины отказа в
оплате
|
Сумма, подлежащая
отказу в оплате
|
Код финансовых санкций
|
Сумма финансовых санкций
|
Приме-чания
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: ____ руб. ___ счетов
Код структурного подразделения.
|
Код отделения или профиля коек (для ДС)
|
№ индивидуальные счета
|
Период (месяц)
|
№ полиса обязательного медицинского страхования
|
Код территории страхования
|
Код при-чины отказа в
оплате
|
Сумма, подлежащая
отказу в оплате
|
Код финансовых санкций
|
Сумма финансовых санкций
|
Приме-чания
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Подлежит приостановлению оплаты ________ счетов на сумму: _____________ руб.:
с проведением экспертизы качества медицинской помощи или повторного медико-экономического контроля:
В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _______ руб. _______ счетов
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: ______ руб. _______ счетов
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: ______ руб. ______ счетов
Код структурного подразделения
|
Код отделения или профиля коек для (стационарной медицинской помощи и ДС), код услуги для (поликлинические, стоматологические и параклинические услуги)
|
№ индивидуального счета
|
Период
(месяц)
|
№ полиса обязательного медицинского страхования)
|
Код территории страхования
|
Коды нарушений, явившихся причиной приостановления оплаты
|
Поводы для приоста-новления оплаты
|
Сумма
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных объемов медицинских услуг на общую сумму ___________________ руб.:
В т. ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму _______________ руб.;
за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _________ руб.;
за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму ____ руб.
Подраз-деления МО
|
Код отделения
|
Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал)
|
Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг (к/д., посещений, УЕТ)
|
Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных
объемов
|
Сумма, не принятая к оплате связи с превышением согласованных объемов
|
В т.ч.: до проведения повторного МЭК
|
Сумма, удержи-ваемая в текущем месяце
|
Сумма, подлежа-
щая удержанию
в последую-
щий период
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией
«___» _________ 201__г.
Дата проверки счетов (реестров) «___» _________ 201__г.
Специалист (Ф.И.О. и подпись) ________________
Приложение 3
к Порядку организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Акт
медико-экономической экспертизы
1. Дата проведения экспертизы _________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ________________________
______________________________________________________________________
3. Наименование проверяющей организации ______________________________________________________________________
4. Наименование медицинской организации_______________________________
______________________________________________________________________
5. Номер счета за медицинские услуги __________________________________
6. № полиса обязательного медицинского страхования ____________________
_____________________________________________________________________
7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)
______________________________________________________________________
8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ___________
__________________________________________________________________
9. Диагноз сопутствующего заболевания _________________________________
______________________________________________________________________
10. Сроки лечения с _____________________ по __________________________
11. Стоимость лечения _________________________________________________
12. Длительность заболевания __________________________________________
13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача _____________________________
14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация ____
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Заключение специалиста-эксперта
по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных
к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской
и учетно-отчетной документации медицинской организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ВЫВОДЫ:
Не подлежит оплате (сумма, код дефекта / нарушения) _____________________________
Подлежит оплате _____________________________
________________________________________________________________________
"___" _____________ 200_ г. Специалист-эксперт _________________
(подпись)
Руководитель М.П. медицинской организации ______________________
(подпись)
Приложение 4
к Порядку организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Рекомендуемый образец
Реестр актов
медико-экономической экспертизы
№ _______ от « » __________201___ г.
Медицинская организация__________________________________
Сумма по счету_________________________________________
Количество рассмотренной медицинской документации ____________ (кол-во амб. карт, ист.болезни и т.п.)
Выявлено несоответствие счета записям на сумму _____ руб.
Выявлено дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи: _______________________
Далее указываются все выявленные дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием конкретной суммы.
Всего не подлежит оплате сумма _____ руб. Всего подлежит оплате: ______руб.
Итого к оплате: руб.
Специалист-эксперт __________
«____»_______________________201 г.
Руководитель медицинской организации________________
М.П.
Приложение 5
к Порядку организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Акт
экспертизы качества медицинской помощи (целевой)
"___" ___________ 201__ г.
Экспертом качества медицинской помощи ___________________________________________
(Ф.И.О. эксперта)
по поручению ____________________________________________________________________
(наименование направившей организации)
Поручение № ___________________________________
в связи с _________________________________________________________________
(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)
произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления
нарушений прав застрахованного лица ______________________________________,
№ полиса обязательного медицинского страхования
Место работы _____________________________________________________
Место оказания медицинской помощи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, отделения)
Ф.И.О. лечащего врача
__________________________________________________________________
Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)
№ _________
Период оказания медицинской помощи:
с "___" ___________ 201__ г. по "___" ___________ 201__ г.
Диагноз, установленный медицинской организацией __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(готовится на основании экспертного заключения - Приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи):
Выявленные дефекты медицинской помощи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выводы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________
Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством
медицинской организации.
Подпись эксперта качества медицинской помощи _____________________________
Подпись представителя страховой медицинской организации (территориального фонда обязательного медицинского страхования) ____________________________________
Подпись представителя медицинской организации _____________________________
С актом экспертизы ознакомлен ___________________________
(подпись главного врача)
М.П.
Составляется в двух экземплярах
_________________________________________________________________________
Приложение к акту целевой
экспертизы качества медицинской помощи
Экспертное заключение
(протокол оценки качества медицинской помощи)
Наименование проверяющей организации _______________________________________
История болезни № _____, а/карта ______ , лечащий врач ______________________
№ полиса обязательного медицинского страхования _____________ Пол _______
Дата рождения ________________
Адрес застрахованного лица __________________________________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________
Счет № ____________________________ от "____" ___________________ 201___ г.
Длительность лечения (к/дни) всего __________ Стоимость всего ________ руб.
отделение ____________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;
отделение ____________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;
отделение ____________________________________ с ____ по ____, к/д. ______.
Эксперт _______________ Дата экспертизы "____" _______________ 201 ___ г.
Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,
самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое
___________________________________________________________________________
Операция _________________________, дата "____" _______________ 201 ___г. Диагноз клинический заключительный:
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз патологоанатомический:
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные
и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,
прочие виды и способы лечения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ __________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель медицинской организации:
__________________________ _________________ __________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Эксперт качества медицинской помощи:
___________________________ _________________ __________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 6
к Порядку организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Акт
экспертизы качества медицинской помощи (плановой)
в _____________________________________________________________________________
название медицинской организации, адрес
в соответствии с договором от __________ №___
Организация, проводившая проверку:
_______________________________________________________________________
Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи (или идентификационный номер):
__________________________________________________________________
Объект проверки: _________________________________________________
Проверяемый период: с ____________________ по ____________________
Дата проведения экспертизы:
__________________________________________________________________
Выявленные дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку) и размер санкций:
№
п/п
|
№ полиса обязательного медицинского страхования
|
Вид, № медицинской документации
|
Дефекты медицинской помощи / нарушения
|
Размер санкций
|
Название
|
Код
|
%
|
сумма
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:
__________________________________________________________________
Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи:
__________________________________________________________________
Санкции налагаются по ________________ случаям на
сумму __________________________________ руб.
Выводы:
__________________________________________________________________
Рекомендации:
__________________________________________________________________
Руководитель СМО: Руководитель медицинской организации:
Представитель МО:
Эксперт:
Приложение 7
к Порядку организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Акт реэкспертизы *
по результатам медико-экономической
экспертизы / экспертизы качества медицинской помощи
(нужное подчеркнуть)
На основании приказа директора территориального фонда обязательного медицинского страхования __________________________________ (название)
от "_____"____________ 201___ г. № _______
Экспертами (специалист-эксперт / эксперт качества медицинской помощи - нужное подчеркнуть): ___________________ (должность) ______________________ (ФИО)
______________________________ (должность) ______________________ (ФИО)
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ / ЭКМП (нужное подчеркнуть),
проведенной СМО ___________________________________________________________
наименование СМО
Адрес местонахождения СМО _____________________________________________________
Дата проведения проверки __________________________________________________
Проверка проведена за период с "__"_______ 201___ г., по "__" _______ 201_ г.
в медицинской организации _____________________________________________________________________________
наименование медицинской организации, город, район
Принято к оплате ____________ счетов за пролеченных застрахованных
из них: стационарной помощи - _____________,
медицинской помощи в дневном стационаре - _____________,
амбулаторно-поликлинической помощи - _____________.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _________ случаев (________%):
из них: стационарной помощи - __________ случаев (________%),
медицинской помощи в дневном стационаре - __________ случаев (________%),
амбулаторно-поликлинической помощи - __________ случаев (________%).
При этом СМО выявлено ___________ случаев (________%) нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза __________ случаев (_______%).
2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными, экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением СМО в _________ случаях (_______%), а именно:
№
п/п
|
№ полиса обязательного медицинского страхования
|
№ медицинской карты
стационарного,
амбулаторного
больного
|
Период
лечения
|
Код лечебного
отделения
|
Диагноз
или код
МКБ-10
|
|
|
|
|
|
|
2.1. По _________ случаям (_______ %) специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО.
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- № п/п, № полиса обязательного медицинского страхования, период лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий, неработающий);
- дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО;
- экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.
Сумма по счету __________ руб., сумма финансовых санкций __________ руб.
3. Проведена реэкспертиза _________ случаев с выявленными СМО нарушениями в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам.
По _________ случаям (_______%) экспертное заключение СМО совпало с экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования, а именно:
№
п/п
|
№ полиса обязательного медицинского страхования
|
№ медицинской карты
стационарного,
амбулаторного
больного
|
Период
лечения
|
Код лечебного
отделения
|
Диагноз или
код МКБ-10
|
|
|
|
|
|
| |
