Приложение
к приказу от 25.08.2011г. № 67 - ОД
Методика
проведения экспертизы качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования на территории Белгородской области
Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
2. Для оценки процесса оказания медицинской помощи его необходимо рассматривать как совокупность следующих этапов:
сбор информации о пациенте;
постановка диагноза;
лечение пациента;
преемственность.
3. Замечания эксперта качества медицинской помощи (далее – эксперта) регистрируются в экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) по каждому этапу в отдельности с обоснованием негативных следствий выявленных дефектов (ошибок) и (или) нарушений (далее – дефектов), которые позволяют описать негативное влияние дефектов на состояние основных компонентов качества медицинской помощи; причинно-следственных связей между выявленными нарушениями и негативными следствиями.
Для обоснования выявленных дефектов применяются следующие виды негативных следствий:
следствия для социальных ресурсов;
следствия для состояния пациента;
следствия для процесса оказания помощи;
следствия для ресурсов здравоохранения;
следствия для оценки процесса оказания помощи;
следствия для управления здравоохранением (оценки в потребностях ресурсов).
4. При проведении экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) необходимо оценивать действия врача на отдельных этапах процесса оказания медицинской помощи в логической связи оцениваемого этапа с последующими этапами и обоснование экспертного мнения проводить с указанием реальных и (или) вероятных следствий дефектов.
5. На этапе сбора информации о пациенте экспертной оценке подлежат непосредственные, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов в течение всего срока пребывания пациента на лечении (объем, качество, своевременность и обоснованность оказанной пациенту медицинской помощи).
Дефекты этапа сбора информации о пациенте оказывают негативное влияние на:
процесс оказания медицинской помощи в случаях, когда они затрудняют оказание медицинской помощи или являются причиной дефектов последующих этапов процесса оказания медицинской помощи (постановки диагноза, лечения пациента и преемственности);
оценку процесса оказания медицинской помощи, если они затрудняют или делают невозможной экспертную оценку правильности выполнения последующих этапов процесса оказания медицинской помощи (постановки диагноза и лечения пациента);
ресурсы здравоохранения в случаях, когда они выражаются в недостаточном или избыточном (необоснованном) использовании методов лабораторной и инструментальной диагностики, назначении консультаций специалистов, удлинении (сокращении) сроков лечения пациента.
6. На этапе постановки диагноза экспертной оценке подлежат формулировка, содержание, рубрификация и время постановки клинического и заключительного диагнозов.
Дефекты этапа постановки диагноза в основном влияют на процесс оказания медицинской помощи (на этапы лечения пациента и преемственности), так как неправильная постановка диагноза оказывает негативное влияние на лечение пациента в тех случаях, когда оно было необходимо, но не проводилось либо проводилось, но без показаний, и на преемственность – когда необходимое тактическое решение по месту и профилю госпитализации (лечения) пациента не было принято и (или) реализовано либо принятое и исполненное тактическое решение не было необходимым.
Дефекты этапа постановки диагноза влияют на управление здравоохранением, так как затрудняют оценку потребности во всех видах ресурсов здравоохранения.
7. На этапе лечения пациента экспертной оценке подлежат обоснованность, достаточность, своевременность, правильность применения и описания примененных способов и методов лечения (хирургических, медикаментозных и др.).
Дефекты этапа лечения пациента влияют на:
состояние пациента в случаях, когда вследствие неправильного или несвоевременно назначенного лечения сохраняется или повышается риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания или возникновения нового патологического процесса;
социальные ресурсы, когда их влияние на состояние пациента реально и значительно, что сопровождается повышением риска преждевременной смерти, инвалидности, удлинения сроков временной нетрудоспособности пациента или ухаживающих за ним людей;
ресурсы здравоохранения (недостаточное использование или перерасход ресурсов лечения), когда дефекты лечения выражаются в недостаточном или в избыточном (необоснованном) использовании необходимых методов лечения.
Если дефекты этапа лечения пациента приводят к развитию осложнений, потребовавших дополнительных диагностических и (или) лечебных мероприятий, удлинению сроков лечения, в экспертном заключении необходимо отметить их негативное влияние на все соответствующие виды ресурсов (диагностики, лечения, врачебные, общие финансовые).
В ряде случаев дефекты этапа лечения пациента могут оказать непосредственное негативное влияние на процесс оказания медицинской помощи, например, обуславливая нарушения в постановке диагноза на следующем этапе оказания медицинской помощи. Дефекты лечения, выражающиеся в отсутствии необходимой информации о проводимом лечении, оказывают влияние на оценку процесса оказания помощи (оценку лечения).
8. На этапе преемственности анализу подлежат:
обоснованность места и длительности лечения;
обоснованность и своевременность перевода на другой этап лечения;
информационное обеспечение о проведенных исследованиях и лечении на данном этапе;
рекомендации для следующего этапа лечения.
Дефекты этапа преемственности могут оказывать влияние на:
состояние пациента и социальные ресурсы аналогично дефектам лечения;
ресурсы здравоохранения данного, следующего и других этапов процесса оказания медицинской помощи.
При этом дефекты этапа преемственности, оказывающие негативное влияние на состояние пациента, могут привести к перерасходу ресурсов на последующих этапах медицинской помощи.
При описании выявленных нарушений в экспертном заключении должны использоваться коды дефектов Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и мерам экономической ответственности (далее – Перечень) (приложение к настоящей методике).
Перечень соответствует приложению 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок), утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) от 01.12.2010 № 230, рекомендациям и разъяснения ФФОМС (письмо от 15.03.2011 г. № 1257/30-4/и «О реализации приказа ФФОМС от 01.12.2011 г. № 230»), Генеральному тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области на текущий финансовый год.
10. Для оценки негативных следствий и системного анализа результатов экспертного контроля качества медицинской помощи дефекты ранжируются.
11. Дефектами I ранга тяжести являются дефекты, негативно повлиявшие на состояние пациента, следствием чего явились смерть, инвалидизация, снижение трудовой активности его самого или его окружающих из-за необходимости ухода (реальное негативное влияние на социальные ресурсы, V-VI класс ненадлежащего качества).
К дефектам I ранга относятся дефекты и возможные варианты их негативных следствий с кодами дефектов и негативных следствий 3.2.4., 3.2.5., 3.14 (3 категория расхождения диагнозов) Перечня.
12. Дефектами II ранга тяжести являются дефекты с негативным влиянием на состояние пациента, при котором возможно развитие нового патологического состояния (заболевания), осложнений, прогрессирование заболевания, необоснованное увеличение риска реальных и возможных негативных следствий для состояния пациента (III-IV класс ненадлежащего качества).
К дефектам II ранга тяжести относятся дефекты и возможные варианты их негативных следствий с кодами дефектов и негативных следствий 3.2.3., 3.3.2., 3.4., 3.5., 3.6., 3.8., 3.11., 3.12., 3.14 (2 категория расхождения диагнозов) Перечня.
13. Дефектами III ранга тяжести являются дефекты, затруднившие процесс оказания помощи в целом или на определенном этапе, приведшие к нерациональному использованию ресурсов здравоохранения, но не имели негативных следствий для состояния пациента и социальных ресурсов (II класс ненадлежащего качества).
К дефектам III ранга тяжести относятся дефекты и возможные варианты их негативных следствий 3.2.1., 3.2.2., 3.3.1., 3.7., 3.9. Перечня.
14. Дефектами IV ранга тяжести являются дефекты, затруднившие оценку процесса оказания медицинской помощи для эксперта и управление здравоохранением и не имевшие негативных следствий для ресурсов здравоохранения, процесса оказания помощи, состояния пациента и социальных ресурсов.
Эти дефекты не расцениваются как снижающие качество лечения, но их присутствие в статистически значимых величинах может быть одним из признаков системных нарушений в организации оказания медицинской помощи и подлежат анализу.
Если в проверяемом документе выявлены дефекты только IV ранга тяжести, качество оказанной медицинской помощи оценивается как условно надлежащее.
15. В процессе целевой или плановой ЭКМП экспертом составляется экспертное заключение, которое оформляется по форме согласно приложению к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи, являющемуся приложением 5 к Порядку.
При проведении тематических экспертиз КМП используется автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (АТЭКМП), утвержденная приказом управления здравоохранения администрации Белгородской области и Белгородского территориального фонда ОМС от 1107.2000 г. № 172/67/О/ «Об использовании единой технологии экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Белгородской области» (с изменениями приказа от 11.04.2011. № 584/22-ОД «О внесении изменений в приказ от 1107.2000 г. № 172/67/О/ «Об использовании единой технологии экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Белгородской области»).
16. Оценка качества лечения по случаю в целом, при наличии дефектов разного ранга, основывается на дефекте с наиболее тяжелыми негативными следствиями.
17. Все разделы экспертного заключения подлежат заполнению. При этом в экспертном заключении экспертом должны быть отражены все выявленные им дефекты отдельных этапов процесса оказания медицинской помощи, с указанием кодов дефектов (п. 9 настоящей методики) и обоснованием их негативных следствий, определен ранг наиболее значимого дефекта, а также должен быть сформулирован вывод о качестве оказанной пациенту медицинской помощи.
При установлении III и IV классов ненадлежащего качества в экспертном заключении должны быть указаны какие негативные следствия для состояния пациента имеют место в конкретном случае (реальные или возможные).
18. При выявлении в процессе ЭКМП необоснованно увеличенной длительности лечения, в описании дефектов преемственности экспертом в экспертном заключении указываются даты необоснованного пребывания пациента в круглосуточном стационаре, стационаре дневного пребывания или посещений в амбулатории.
19. На основании экспертного заключения или протокола КМП составляется акт по форме согласно приложениям 5, 6 к Порядку (выбор формы акта зависит от вида проводимой экспертизы).
20. Расчет и внесение в акт размера финансовых санкций по итогам проведенной экспертизы качества медицинской помощи проводит специалист организации, назначившей проведение экспертизы.
|
|
|
Приложение
|
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и меры экономической ответственности медицинских организаций
|
№ п/п
|
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
|
Меры экономической ответственности
|
Сумма, не подлежащая оплате, уменьшения оплаты, возмещения
|
Размер штрафа
|
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
|
1.1.
|
Нарушения прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
|
|
|
1.1.1.
|
на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, в соответствии с заявлением застрахованного лица
|
-
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
1.1.2.
|
на выбор врача путем подачи заявления застрахованного лица лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации
|
-
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
1.1.3.
|
нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке
|
-
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
1.2.
|
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
|
|
|
1.2.1
|
необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, не повлекший причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
|
-
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
1.2.2.
|
необоснованный отказ , повлекший причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
|
возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
|
пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
1.3.
|
Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта РФ, вкотором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, в том числе:
|
|
|
1.3.1.
|
необоснованный отказ , не повлекший причинение вреда здоровью, не создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания
|
-
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
1.3.2.
|
необоснованный отказ, повлекший причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания
|
возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
|
пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
1.4.
|
Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС
|
сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом
|
1.5.
|
Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", "Формуляр лечения стационарного больного", согласованный и утвержденный в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи
|
пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи
|
сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом
|
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
|
2.1.
|
Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети «Интернет»
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.2.
|
Отсутствиена официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации:
|
|
|
2.2.1.
|
о режиме работы медицинской организации;
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.2.2.
|
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.2.3.
|
о видах оказываемой медицинской помощи;
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.2.4.
|
о показателях доступности и качества медицинской помощи;
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.2.5.
|
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.2.6.
|
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.3.
|
Отсутствие информационных стендов в медицинской организации
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.4.
|
Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
|
|
|
2.4.1.
|
о режиме работы медицинской организации;
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.4.2.
|
об условия оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи;
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.4.3.
|
о видах медицинской помощи, оказываемых данной медицинской организацией;
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.4.4.
|
показатели доступности и качества медицинской помощи;
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.4.5.
|
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
2.4.6.
|
перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с пятидесяти процентной со свободных цен
|
-
|
двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год
|
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
|
3.1.
|
Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (установливаются при обращении застрахованных лиц).
|
-
|
сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год
|
3.2.
|
Невыполнение, несвоевременное или надлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
|
|
| |
