Утвержден Приказом
ТФОМС НАО
от 22.01.2014 г. № 8
РЕГЛАМЕНТ
формирования и ведения регистра прикрепленного населения
Общие положения
1. Настоящий Регламент формирования регистра прикрепленного населения (далее – Регламент) разработан на основании приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (зарегистрировано в Минюсте России 27.06.2012 N 24726), приказа Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 N 366н "Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи» (зарегистрировано в Минюсте России 29.05.2012 N 24361), приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2007 N 102 "О паспорте врачебного участка (педиатрического)", приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н " Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрировано в Минюсте России 21.05.2012 N 24278) (далее – Приказ).
Регламент разработан с целью упорядочения информационного обмена между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность на территории Ненецкого автономного округа, при формировании и поддержании в актуальном состоянии регистра прикрепленного населения на территории Ненецкого автономного округа.
2. Регистр формируется с целью реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по обеспечению перехода на способ оплаты амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.
Регистр прикрепленного населения содержит сведения о прикреплении лиц, застрахованных на территории Ненецкого автономного округа, к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь на территории Ненецкого автономного округа.
Данные Регистра прикрепленного населения используются при расчете подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.
3. Регистр прикрепленного населения формируется страховой медицинской организацией на основании сведений, предоставляемых медицинскими организациями.
4. Прикрепление граждан осуществляют медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ненецкого автономного округа, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в том числе по территориально-участковому принципу. Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и (или) их подразделениях.
5. Регистр прикрепленного населения предоставляется страховой медицинской организацией в медицинские организации и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа.
Термины и определения
В настоящем Регламенте используются следующие термины и определения и их сокращенные наименования:
МО – медицинская организация,
СМО – страховая медицинская организация,
ТФОМС НАО – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа,
ДПФС – документ, подтверждающий факт страхования по ОМС,
РС ЕРЗ - региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц,
ЦС ЕРЗ – центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц,
Застрахованное лицо (далее ЗЛ) – физическое лицо, для которого в РС ЕРЗ найдена действующая страховая принадлежность на территории Ненецкого автономного округа,
Регистр – совокупность данных о лицах, застрахованных на территории Ненецкого автономного округа, с указанием выбранных этими лицами медицинских организаций; интегрируется с ЦС ЕРЗ ТФОМС НАО.
Сегмент регистра медицинских организаций (далее сегмент регистра МО) – совокупность данных о застрахованных лицах, прикрепленных к конкретной МО,
Актуализация Регистра – внесение в Регистр сведений об изменении прикрепления застрахованных лиц, произошедшем в отчетном периоде,
Порядок информационного обмена – порядок и формат передачи информации Регистра. Информационный обмен определяет состав и правила проверок информации на корректность формата, заполнения, непротиворечивость информации,
Форматно - логический контроль (далее ФЛК) – проверка информации на соответствие формату, установленному настоящим Регламентом, а так же на корректность информации,
Прикрепление – выбор застрахованным лицом медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи в соответствии с Приказом,
Прикрепление по территориальному принципу - формирование групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории (на основании соответствующих исполнительно-распорядительных документов Управления здравоохранения Ненецкого автономного округа).
Участники информационного обмена и их роли при формировании и актуализации Регистра.
1. Медицинские организации - являются источником сведений о выборе ЗЛ МО для оказания первичной медико-санитарной помощи. Каждая МО ведет свой сегмент регистра. В сегмент регистра МО вводятся лица, застрахованные на территории Ненецкого автономного округа.
МО формирует свой сегмент регистра: на I этапе – только по территориальному принципу, на II этапе – в виде полной информации о прикрепленном к МО населения, с учетом ЗЛ, прикрепившихся в соответствии с Приказом. Актуализация сегмента регистра МО производится путем внесения сведений об изменении прикрепления ЗЛ за отчетный период (месяц). МО осуществляет формирование и актуализацию сегмента регистра МО в соответствии с форматом и сроками, установленными настоящим Регламентом.
МО обязана вести персонифицированный учет движения лиц, прикрепившихся к МО в порядке, установленном нормативно-правовыми актами Российской Федерации.
Для ведения персонифицированного учета лиц, прикрепившихся к МО, МО назначает сотрудников, ответственных за ведение сегмента регистра МО.
МО несет ответственность за полноту и достоверность информации, включаемой в сегмент регистра МО.
2. СМО обязана вести персонифицированный учет движения лиц, прикрепившихся к МО на территории Ненецкого автономного округа. Для ведения персонифицированного учета лиц, прикрепившихся к МО, СМО назначает сотрудников, ответственных за ведение Регистра.
СМО осуществляют прием файлов о прикрепленном населении от МО, проверку их на соответствие формату, установленному настоящим Регламентом, форматно-логический контроль переданных сведений, сверку информации с регистром застрахованных лиц, передачу Регистра в МО и ТФОМС НАО.
СМО осуществляет прикрепление лиц, вновь застрахованных и не осуществивших выбор МО на основании заявления.
СМО ежемесячно осуществляют проверки МО на соответствие данных о прикрепившихся лицах согласно нормам Приказа. Проверки проводятся выборочным методом. В случаях выявления несоответствий СМО информирует ТФОМС НАО о ЗЛ, прикрепленных с нарушением норм Приказа актом проверки.
3. ТФОМС НАО осуществляет организационно-методическую роль при формировании и ведении Регистра. Для исполнения данной роли ТФОМС НАО осуществляет прием Регистра от СМО, проверку их на соответствие формату, установленному настоящим Регламентом, форматно-логический контроль переданных сведений, сверку информации с РС ЕРЗ.
Порядок ведения и приёма-передачи Регистра
Все участники информационного обмена обеспечивают защиту передаваемой информации в соответствии с действующим законодательством.
В формировании Регистра участвуют:
- МО, осуществляющие деятельность по территориально-участковому принципу, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ненецкого автономного округа (приложение 1),
- СМО,
- ТФОМС НАО.
Формирование Регистра происходит в два этапа.
1. Первый этап.
На первом этапе формируется Регистр по состоянию на 01.10.2013 на основании данных о прикреплении по территориальному принципу.
1.1. Медицинская организация:
- формирует сегмент Регистра МО, на основании данных о прикреплении по территориальному принципу;
- направляет сведения в СМО, согласно приложению 2, с подписанием акта приёма-передачи (приложение 4);
- устраняет ошибки и недочеты, полученные из СМО, допущенные при формировании сегмента Регистра МО;
- при несоответствии персональных данных ЗЛ или данных о ДПФС ЗЛ принимает меры к их уточнению и устранению расхождений со СМО;
- принимает Регистр от СМО.
1.2. Страховая медицинская организация:
- принимает информацию от МО, с подписанием акта приёма-передачи (приложение 4);
- осуществляет проверку на наличие «двойного прикрепления» у ЗЛ как внутри МО, так и между МО;
- производит поиск ЗЛ по своему сегменту единого регистра застрахованных лиц; при несоответствии персональных данных ЗЛ или данных о ДПФС ЗЛ принимает меры к их уточнению и устранению расхождений с МО;
- проводит проверку представленных сведений согласно перечню, указанному в приложении 3;
- доводит до сведения МО ошибки, допущенные при формировании сегмента Регистра МО согласно приложению 3;
- осуществляет распределение лиц, застрахованных СМО, но отсутствующих в информации, переданной МО;
- формирует Регистр и направляет его в адрес МО и ТФОМС НАО согласно приложению 2, с подписанием акта приёма-передачи (приложение 4);
- устраняет ошибки и недочеты, полученные из ТФОМС НАО, допущенные при формировании Регистра.
1.3. ТФОМС НАО:
- принимает информацию от СМО, с подписанием акта приёма-передачи (приложение 4);
- проводит сверку представленных сведений с РС ЕРЗ;
- проводит проверку представленных сведений согласно перечню, указанному в приложении 3;
- доводит до сведения СМО ошибки, допущенные при формировании Регистра согласно приложению 3;
- обеспечивает загрузку Регистра в ЦС ЕРЗ.
По результатам первого этапа СМО и МО подписывают Акты сверки численности населения, прикреплённого к медицинской организации, по состоянию на 01.10.2013 (приложение 5). Акт сверки численности населения, прикреплённого к медицинской организации составляется в трёх экземплярах (экз. №1 для МО, экз. №2 для СМО, экз. №3 для ТФОМС НАО). Экземпляр №3 в ТФОМС НАО передается СМО в срок до 24.01.2014.
2. Второй этап (актуализация).
На втором этапе Регистр формируется ежемесячно с 01.01.2014 по состоянию на 1 число месяца следующего за отчетным периодом, на основании данных о прикреплении по территориальному принципу, с учетом ЗЛ прикрепившихся к МО в соответствии с Приказом.
2.1. Медицинская организация:
- формирует сегмент Регистра МО, на основании данных о прикрепившихся к МО в соответствии с Приказом;
- направляет сведения в СМО, согласно приложению 2, с подписанием акта приёма-передачи (приложение 4), не позднее 02 числа месяца следующего за отчетным периодом;
- устраняет ошибки и недочеты, полученные из СМО, допущенные при формировании сегмента Регистра МО и повторно формирует и направляет исправленный сегмент Регистра МО в СМО, в течение 1 (одного) рабочего дня после получения файла ошибок от СМО;
- при несоответствии персональных данных ЗЛ или данных о ДПФС ЗЛ принимает меры к их уточнению и устранению расхождений со СМО, в течение 1 (одного) рабочего дня после получения информации от СМО;
- принимает Регистр от СМО.
3. Страховая медицинская организация:
- осуществляет прикрепление к МО по территориальному принципу вновь застрахованных лиц;
- исключает ЗЛ из Регистра, на основании сведений о закрытых страховках, предоставляемых ТФОМС НАО;
- принимает информацию от МО, с подписанием акта приёма-передачи (приложение 4);
- осуществляет проверку на наличие «двойного прикрепления» у ЗЛ как внутри МО, так и между МО;
- производит поиск ЗЛ по своему сегменту единого регистра застрахованных лиц; при несоответствии персональных данных ЗЛ или данных о ДПФС ЗЛ принимает меры к их уточнению и устранению расхождений с МО;
- проводит проверку представленных сведений согласно перечню, указанному в приложении 3;
- доводит до сведения МО ошибки, допущенные при формировании сегмента Регистра МО согласно приложению 3, в течение 2 (двух) рабочих дней после получения информацию от МО;
- формирует Регистр и направляет его в ТФОМС НАО согласно приложению 2, с подписанием акта приёма-передачи (приложение 4), не позднее 08 числа месяца следующего за отчетным периодом;
- устраняет ошибки и недочеты, полученные из ТФОМС НАО, допущенные при формировании Регистра, в течение 1 (одного) рабочего дня после получения файла ошибок от ТФОМС НАО.
- формирует Регистр и направляет его в адрес МО и ТФОМС НАО согласно приложению 2, с подписанием акта приёма-передачи (приложение 4), не позднее 10 числа месяца следующего за отчетным периодом;
4. ТФОМС НАО:
- принимает информацию от СМО, с подписанием акта приёма-передачи (приложение 4);
- проводит сверку представленных сведений с РС ЕРЗ;
- проводит проверку представленных сведений согласно перечню, указанному в приложении 3;
- доводит до сведения СМО ошибки, допущенные при формировании Регистра согласно приложению 3, в течение 1 (одного) рабочего дня после получения Регистра от СМО;
- обеспечивает загрузку Регистра в ЦС ЕРЗ.
По результатам формирования Регистра СМО и МО ежемесячно, по состоянию на 1 число месяца следующего за отчетным периодом, подписывают Акты сверки численности населения, прикреплённого к медицинской организации (приложение 5) в трёх экземплярах (экз. №1 для МО, экз. №2 для СМО, экз. №3 для ТФОМС НАО). Экземпляр №3 в ТФОМС НАО передается СМО, в срок до 10 числа месяца следующего за отчетным периодом.
V. Порядок разрешения конфликтов
1. При предоставлении сведений о прикреплении на одно и тоже ЗЛ разными МО, прикрепление осуществляется по следующему правилу:
- при предоставлении обеими МО сведений о прикреплении по территориальному принципу - прикрепление осуществляется к МО, согласно адресу проживания (пребывания), указанному в РС ЕРЗ;
- при предоставлении МО сведений о прикреплении в соответствии с Приказом - прикрепление осуществляется к МО, согласно адресу проживания (пребывания), указанному в РС ЕРЗ. МО должны учитывать сведения из Регистра.
2. При обнаружении в Регистре ошибочных данных, препятствующих нормальной работе Регистра, или при наличии других достаточных оснований, ТФОМС НАО может производить корректировки данных Регистра.
Приложение 1
Перечень медицинских организаций, формирующих Регистр
Реестровый номер
|
Наименование медицинской организации
|
800001
|
ГБУЗ НАО "Ненецкая окружная больница"
|
800003
|
ГБУЗ НАО "Центральная районная поликлиника Заполярного района Ненецкого автономного округа"
|
Приложение 2
Спецификация файла прикрепления.
Общие требования
Файл прикрепления должен иметь имя следующей структуры (буквы "MO" – из латинского алфавита):
MO + Источник информации + реестровый номер-СМО/МО + ГГГГММДД, где
Источник информации: 1 – СМО или 2 - МО,
реестровый номер-СМО/МО – реестровый номер СМО или МО
ГГГГММДД – дата, на которую подготовлены данные.
Расширение файла – csv.
Содержимое файла должно передаваться в кодировке Windows-1251. |
