Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации) органами государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими полномочия в области сохранения, использования, популяризации и государственной охраны объектов культурного наследия Российской Федерации
ФОРМА
Руководителю
Органа охраны2
________________________________
(адрес Органа охраны)
от _____________________________,
(наименование юр. лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество – для физического лица)
Адрес (местонахождение) заявителя:
________________________________
(улица, дом, корп., строение)
________________________________
(город, район, область или республика, индекс)
________________________________
(адрес электронной почты 3)
________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации)4
Прошу согласовать научно-проектную и (или) проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации):
(наименование объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
|
(Республика, область, район)
|
|
|
(город)
|
|
улица
|
|
д.
|
|
корп.
|
|
|
|
Научно-проектная и (или) проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации) разработана:
(наименование научно проектной и (или) проектной документации)
(состав научно-проектной и (или) проектной документации)
Организация:
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество – для физического лица)
Адрес места нахождения организации:
|
(Республика, область, район)
|
|
(город)
|
улица
|
|
д.
|
|
корп.
|
|
офис
|
|
|
|
Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:
|
|
|
Регистрационный номер
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия
|
|
Регистрационный номер
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Ответственный представитель:
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
Контактный телефон:
(включая код города)
|
|
Прошу принятое решение (нужное отметить – «V»):
-
-
-
|
направить на электронный адрес
|
Приложение:6
|
научно-проектная и (или) проектная документация по сохранению объекта культурного наследия
|
в 2 экз. на__ л.
|
|
|
|
|
|
положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы научно-проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия
|
в 2 экз. на__ л.
|
|
|
|
|
|
копия положительного заключения государственной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия 7
|
в 1 экз. на__ л.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
согласия всех собственников объекта культурного наследия либо пользователей объектом культурного наследия8
|
в 1 экз. на__ л.
|
|
|
|
|
|
|
|
(Должность)
|
|
(Подпись)
|
|
М.П.
|
|
(Ф.И.О. полностью)
|
«_____» _______________ 20___ г.
___________________
|
