Приложение № 2
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
(заявитель - обладатель документа)
В Департамент образования и науки Тюменской области
Иванова Ивана Ивановича
Фамилия, имя, отчество
Паспорт: 71 322603, УФМС по Калининскому АО г.Тюмени
Документ, удостоверяющий личность заявителя, его реквизиты
дата выдачи от 01.01.2014____________________________________
Дата выдачи и наименование выдавшего органа
625100, г.Тюмень, ул. Республики, д.4, кв.3_____________________________
Почтовый адрес заявителя с индексом
тел. 8-900-000-000
Контактные телефоны (мобильный, домашний, рабочий)
Ф.И.О. обладателя документа, в отношении которого действует заявитель
______ _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность обладателя документа
Реквизиты доверенности
Страна выезда __Германия___________________________________
Цель выезда постоянное место жительства____________________________
заявление
В соответствии с законодательством Российской Федерации прошу подтвердить путем проставления штампа «Апостиль» на документе об ученой степени, ученом звании:
__________ Диплом кандидата наук____________________________________________
(наименование документа об ученой степени, ученом звании)
________________Иванова Ивана Ивановича_________________________________________________
(полностью Ф.И.О. обладателя документа)
___ААА № 1000000, выдан 01.06.2011, рег. № 100 -00 ___________________________________________
реквизиты документа: серия, номер документа, регистрационный номер, дата выдачи (в соответствии с документом)
Министерство образования и науки Российской Федерации
кем выдан (полное наименование учреждения или органа, выдавшего документ об ученой степени, ученом звании)
___________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
оригинал документа об ученой степени, ученом звании, с приложением (при наличии) - ___ л.
копия документа, удостоверяющего личность заявителя – ___л;
копия документа, удостоверяющего личность обладателя документа об ученой степени, ученом звании, в случае если заявителем является уполномоченный представитель обладателя документа об ученой степени, ученом звании - _____л;
копия документа, подтверждающая изменение фамилии, имени, отчества обладателя документа об ученой степени, ученом звании (в случае несоответствии фамилии, имени, отчества, указанных в этом документе, паспортным данным его обладателя) - ____л;
доверенность, выданная в установленном порядке (в случае подачи заявления уполномоченным представителем обладателя документа об ученой степени, ученого звания) - _____л.;
□ расписка обладателя документа об ученой степени, ученом звании, а также его уполномоченного представителя (если последний является заявителем) на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах - ___л.
Даю свое согласие на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документов, в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящим подтверждаю, что ознакомлен (а) и согласен (а) с технологией оформления штампа «Апостиль» на документе.
Способ получения оригинала документа об ученой степени, ученом звании, прошедшего процедуру подтверждения (нужное подчеркнуть):
- лично;
- почтовым отправлением наложенным платежом.
«01» __сентября 2017 г. /______________________/ / ___Иванов Иван Иванович_______/
подпись заявителя (полностью Ф.И.О. заявителя) |
