ДОВЕРЕННОСТЬ
|
Место выдачи доверенности
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Я,
|
|
|
года рождения,
|
родившийся в
|
|
(число, месяц, год рождения) (место рождения)
|
|
являющийся гражданином
|
|
(указывается страна либо указывается «лицо без гражданства»)
|
документ, удостоверяющий личность1
|
|
серия
|
|
№
|
|
выдан (кем):
|
|
|
дата выдачи:
|
|
вид на жительство2
|
|
зарегистрированный по месту жительства по адресу:
|
|
|
дата регистрации:
|
|
зарегистрированный по месту пребывания по адресу:
|
|
|
дата регистрации:
|
|
СНИЛС:
|
|
Контактная информация:
(номер телефона, адрес эл. почты)
|
|
настоящей доверенностью уполномочиваю гр.
|
|
|
являющегося
|
|
|
|
(указывается отношение к застрахованному лицу)
|
документ, удостоверяющий личность3
|
|
серия
|
|
№
|
|
выдан (кем):
|
|
|
дата выдачи:
|
|
Контактная информация:
(номер телефона, адрес эл. почты)
|
|
представлять мои интересы в Обществе с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ООО «СМК РЕСО-Мед») по вопросам, связанным с осуществлением моих прав и исполнением обязанностей в сфере обязательного медицинского страхования, для чего предоставляю ему (ей) следующие права:
право зарегистрировать меня (моего ребенка) в ООО «СМК РЕСО-Мед» в качестве застрахованного лица;
право оформления и подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации;
право получения полиса обязательного медицинского страхования в виде бумажного полиса;
право подачи, получения и подписания любых необходимых документов;
право выполнения иных юридических и фактических действий, связанных с исполнением настоящего поручения.
|
|
Доверенность выдана сроком на
|
|
без права передоверия 4.
|
Полномочия и подпись представителя
|
|
удостоверяю.
|
(подпись представителя)
|
_______________________ (____________________________________)
|
(подпись доверителя)
|
(расшифровка подписи)
|
ДОВЕРЕННОСТЬ
|
Место выдачи доверенности
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Я,
|
|
|
года рождения,
|
родившийся в
|
|
(число, месяц, год рождения) (место рождения)
|
|
являющийся гражданином
|
|
(указывается страна либо указывается «лицо без гражданства»)
|
документ, удостоверяющий личность1
|
|
серия
|
|
№
|
|
выдан (кем):
|
|
|
дата выдачи:
|
|
вид на жительство2
|
|
зарегистрированный по месту жительства по адресу:
|
|
|
дата регистрации:
|
|
зарегистрированный по месту пребывания по адресу:
|
|
|
дата регистрации:
|
|
СНИЛС:
|
|
Контактная информация:
(номер телефона, адрес эл. почты)
|
|
настоящей доверенностью уполномочиваю гр.
|
|
|
являющегося
|
|
|
|
(указывается отношение к застрахованному лицу)
|
документ, удостоверяющий личность3
|
|
серия
|
|
№
|
|
выдан (кем):
|
|
|
дата выдачи:
|
|
Контактная информация:
(номер телефона, адрес эл. почты)
|
|
представлять мои интересы в Обществе с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ООО «СМК РЕСО-Мед») по вопросам, связанным с осуществлением моих прав и исполнением обязанностей в сфере обязательного медицинского страхования, для чего предоставляю ему (ей) следующие права:
право зарегистрировать меня (моего ребенка) в ООО «СМК РЕСО-Мед» в качестве застрахованного лица;
право оформления и подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации;
право получения полиса обязательного медицинского страхования в виде бумажного полиса;
право подачи, получения и подписания любых необходимых документов;
право выполнения иных юридических и фактических действий, связанных с исполнением настоящего поручения.
|
|
Доверенность выдана сроком на
|
|
без права передоверия 4.
|
Полномочия и подпись представителя
|
|
удостоверяю.
|
(подпись представителя)
|
_______________________ (____________________________________)
|
(подпись доверителя)
|
(расшифровка подписи)
|
___________________________
1 паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца, паспорт иностранного гражданина;
2 для иностранного гражданина, для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации;
3 паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца, паспорт иностранного гражданина;
4 максимальный срок доверенности – 3 года.
|
