НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ №______
1. ______________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, направившего больного)
2. Филиал СКК «Вулан» ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России ________________
(наименование и адрес медицинской организации, куда направлен больной)
3. ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. больного)
4. ______________ 5. ______________________________________________________
(дата рождения) (адрес)
6. ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи страхового полиса; название страховой компании)
7. Цель направления: на медицинскую реабилитацию
8. Диагноз _______________________________________________________________
(Шифр по МКБ 10)
________________________________________________________________________
9. Инструментальные и лабораторные исследования___________________________
(вписать данные)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
10. Дата ______________
Лечащий врач _________
(Подпись)
Председатель Врачебной комиссии _________
(Подпись)
Главный врач _________
М.п. (Подпись)
Перечень
документов и результатов обследований, предоставляемых для решения вопроса о госпитализации в отделение реабилитации
филиала СКК «Вулан» ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России
Направление на консультацию и возможную госпитализацию на бланке утвержденной формы.
Подробная выписка из медицинской (амбулаторной, стационарной) карты больного с указанием основного и сопутствующих диагнозов.
ЭКГ (пленка) (давность исследования на момент консультации не более месяца).
Результаты общего (клинического) анализа крови, анализа мочи общего, уровня глюкозы в крови (давность исследования на момент консультации не более месяца).
Результаты данных обследования RW, HBs - АГ, ВИЧ, НС (давность исследования на момент консультации не более трех месяцев).
Для женщин - данные консультации гинеколога с указанием диагноза (давность осмотра специалиста не более месяца).
Для мужчин - данные консультации уролога с указанием диагноза, ПСА (давность осмотра специалиста не более месяца).
Данные рентгенографии (флюорографии) легких в течение года.
Дополнительно пациенты по показаниям предоставляют результаты обследований по профилю заболевания:
сердечно-сосудистого (по показаниям) - эхокардиография, протокол суточного мониторирования ЭКГ, ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, протромбиновый индекс;
опорно-двигательного аппарата - результаты биохимических тестов, рентгенологические снимки (давность рентгенологического обследования не более 1 года);
неврологического - для больных после острых нарушений мозгового кровообращения: ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, МРТ, КТ, электроэнцефалография с давностью исследований не более 1 месяца; для больных после черепно-мозговой травмы - результаты MPT, KT, электроэнцефалография с давностью исследований не более 1 месяца; для больных с вертеброгенными заболеваниями - рентгенологическое обследование, КТ, МРТ с целью верификации диагноза; при патологии шейного отдела -УЗИ щитовидной железы; при патологии поясничного отдела - УЗИ почек. При сопутствующей варикозной болезни - ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей.
Заключение дерматолога.
Паспорт.
Полис обязательного медицинского страхования (оригинал и копия).
|
