Вх. № _________________________________
Дата __________________________________
Принял ____________________________ /________________________________/
|
Рег. № __________________________________
Дата ____________________________________
Исполнил ___________________________ /_______________________________/
|
АНКЕТА ЭМИТЕНТА
Полное наименование на русском языке
|
|
Сокращенное наименование на русском языке
|
|
Полное наименование на иностранном языке
|
|
Сокращенное наименование на иностранном языке
|
|
Организационно – правовая форма
|
Акционерное общество
|
Статус акционерного общества
|
Непубличное акционерное общество Публичное акционерное общество Акционерное общество, созданное до 01.09.2014 г. и не внесшее изменения в свое фирменное наименование о статусе публичного акционерного общества, но отвечающее признакам публичных акционерных обществ (п. 1 ст. 66.3. ГК РФ)
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОКПО
|
|
ОКВЭД
|
|
Данные о регистрации:
Данные о регистрации в Едином государственном реестре юридических лиц
|
ОГРН: ________________________________________ Дата присвоения ОГРН: ___________________________________
Орган, присвоивший ОГРН: ______________________________________________________________________________
|
Дополнительно для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 г.
|
Наименование документа: ________________________________________________________________________________
Номер государственной регистрации: _________________________ Дата государственной регистрации: _____________
Наименование органа, осуществившего гос. регистрацию: ____________________________________________________
|
Адресные данные:
Адрес, указанный в ЕГРЮЛ
|
индекс:
|
|
Место нахождения, указанное в Уставе
|
индекс:
|
|
Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции)
|
индекс:
|
|
Телефон / факс (с указанием
кода города)
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Банковские реквизиты:
Наименование банка – получателя
|
|
к/с банка – получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИК банка – получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р/счет получателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Образец печати эмитента (при наличии)
-
Должностное лицо, имеющее право в соответствии с Уставом действовать от имени эмитента без доверенности (если таких лиц несколько, то заполняется информация на каждое лицо):
Должность
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
|
Гражданство
|
|
Дата рождения
|
|
ИНН
|
|
Место рождения, наименование страны
рождения и населенного пункта
|
|
Телефон/факс (с указанием кода города)
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность:
|
Паспорт РФ Иной документ (указать наименование): ________________________________________________________________________________
Серия, номер: ______________________________________Дата выдачи: ______________________ Код подразделения: _____________________________
Наименование органа, выдавшего соответствующий документ: _____________________________________________________________________________
|
Если физическое лицо является иностранным гражданином или лицом без гражданства, находящимся на территории Российской Федерации
|
Данные о миграционной карте
|
Серия (при наличии)
|
|
Номер
|
|
Дата начала срока пребывания
|
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
Данные о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание в РФ
|
Наименование документа (вид)
|
|
Серия (при наличии)
|
|
Номер
|
|
Дата начала срока
пребывания
|
|
Дата окончания срока пребывания
|
|
Адресные данные:
|
Адрес места регистрации
|
(индекс)
|
|
Адрес фактического места жительства
совпадает с адресом места регистрации
|
(индекс)
|
|
|
Образец подписи должностного лица*
|
Фамилия, имя, отчество должностного лица (написать собственноручно)
|
*Должностное лицо обязано расписаться в присутствии уполномоченного лица Регистратора или удостоверить подлинность подписи на анкете нотариально, или предоставить оригинал карточки, содержащей нотариально удостоверенный образец подписи должностного лица, или ее копию, заверенную нотариально.
Принадлежность должностного лица,
имеющего право действовать от имени эмитента без доверенности, к категориям лиц:
|
Является иностранным публичным должностным лицом (либо его супругой (-ом), или близким
родственником)*
|
Является российским публичным должностным лицом*
|
Является должностным лицом публичной международной организации*
|
Сведения отсутствуют
|
*В случае утвердительного ответа, пожалуйста, заполните опросный лист «Сведения о лице, который принадлежит к категории лиц: ИПДЛ/РПДЛ/ДЛПМО». Юридическое понятие вышеуказанных лиц дано в этом опросном листе.
|
Должностное лицо, имеющее право действовать от имени эмитента без доверенности, является руководителем/учредителем (нужное подчеркнуть) некоммерческой организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее отделения, филиала или представительства, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации. Наименование:
|
Эмитент обязуется сообщать Регистратору об изменении анкетных данных в течение трех дней с момента их изменения. Эмитент обязуется обновлять сведения, указанные в анкете, не реже 1 раза в год путем предоставления новой анкеты. В случае непредоставления новой анкеты в течение года прошу считать сведения обновленными.
Эмитент обязуется письменно уведомить Регистратора о приобретении им статуса публичного акционерного общества/ непубличного акционерного общества; о своей реорганизации/ ликвидации в рабочий день, следующий за днем направления эмитентом в регистрирующий орган соответственно документов на государственную регистрацию изменений своего фирменного наименования, содержащего (не содержащего) указание на то, что эмитент является публичным; документов о внесении в ЕГРЮЛ записи о ликвидации/ прекращении деятельности/ реорганизации эмитента. Эмитент обязуется письменно уведомить Регистратора о возбуждении арбитражным судом производства по делу о банкротстве эмитента в течение трех рабочих дней со дня вынесения арбитражным судом определения об этом.
К настоящей анкете прилагаются:
|
1. Опросный лист «Сведения о юридическом лице (эмитенте)».
|
Да Нет
|
2. Опросный лист «Сведения о бенефициарном владельце юридического лица».
|
Да Нет
|
3. Опросный лист «Сведения о выгодоприобретателе».
|
Да Нет
|
4. Опросный лист «Сведения о лице, которое принадлежит к категории лиц: ИПДЛ/РПДЛ/ДЛПМО».
|
Да Нет
|
5. Опросный лист «Сведения об уполномоченном представителе эмитента».
|
Да Нет
|
Подпись единоличного исполнительного органа эмитента (уполномоченного представителя на основании доверенности № ________ от «_______» ___________ 20 ____ г. *)
______________________________ ________________________________________________________________________
(полностью: фамилия, имя, отчество; написать собственноручно)
|
* Пожалуйста, заполните опросный лист «Сведения об уполномоченном представителе эмитента». М.П.
Дата _____________________________
Подпись уполномоченного представителя эмитента _____________________________________________ 1
|
