Утверждена межведомственным приказом от 16.12.2005 г. № 2763\522\158 КАРТА РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА
для представления на ПМПК
Включает следующие документы:
Направление ребёнка на ПМПК от образовательного учреждения или от учреждения здравоохранения (Приложение 1 к карте развития ребёнка).
Паспорт законного представителя ребенка, документ об установлении опеки (при необходимости) и его копия, документ о регистрации по месту жительства (если нет постоянной регистрации в г.Ростове-на-Дону), свидетельство о рождении/паспорт ребенка и копия этого документа.
Медицинские документы:
Выписка из истории развития ребёнка. Заполняется врачом-педиатром лечебно-профилактического учреждения (Приложение 2 к карте развития ребёнка).
Карта медицинского обследования ребёнка с заключениями врачей специалистов: невролога, отоларинголога, офтальмолога, психиатра, а также врачей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учёте (хирурга, ортопеда, эпилептолога, эндокринолога и др.). Заключения врачей заверяются личными подписями и печатями (Приложение 3 к карте развития ребёнка).
3. Педагогические документы:
Заключение ПМПк образовательного учреждения с указанием динамики развития ребёнка и результативности коррекционно-развивающей работы с ним в образовательном учреждении.
Психолого-педагогическая характеристика установленного образца (Приложение 4 к карте развития ребёнка).
Табель текущей успеваемости.
Самостоятельные работы по русскому языку и математике, тетради, рисунки.
4. Документы ПМПК (при повторном представлении):
Копия заключения ПМПК или протокола ПМПК.
Лист динамического наблюдения.
Штамп учреждения Приложение 1 к карте развития ребёнка
Направление на ПМПК
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(официальное название учреждения, ведомственная принадлежность)
направляет_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребёнка, его возраст, адрес)
на обследование ПМПК в связи с ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(указываются конкретные показания к направлению ребёнка на ПМПК)
Приложение (перечень документов, направляемых обратившимся учреждением)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись руководителя учреждения
М.п.
Штамп учреждения здравоохранения
Приложение 2 к карте развития ребёнка
Выписка из истории развития ребёнка для направления на ПМПК
Ребёнок__________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения «____» ______________ ___________ г.
Адрес постоянного места жительства_________________________________________________
Причины направления на ПМПК_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Наследственная отягощённость______________________________________________________
______________________________________________________________________________
(указать наличие наследственных заболеваний в семье,
вредные привычки родителей: алкоголизм, наркомания, др.)
Особенности беременности матери___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(с указанием заболеваний матери во время беременности, наличия
токсикоза, угрозы выкидыша и на каком сроке)
Роды: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах
(нужное подчеркнуть)
Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦВМ, токсоплазмос, герпес) иные___________________________________________________________________________
Оценка по шкале Апгар при рождении ________ баллов.
Перинатальные заболевания и состояния ребенка _____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Психомоторное развитие: начал держать голову с____ мес., сидеть с ______ месс., ползать с_____ мес., ходить с _________________________
Речевое развитие: гуление с_____ мес., лепет с ______ , первые слова в __________, фразовая речь в ____________________ .
Перенесённые заболевания: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Соматическое состояние ребёнка на момент обследования ___________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«___» _____________ 20 ___ г. ______________________________
(дата заполнения) (подпись врача-педиатра) М.п.
Штамп учреждения здравоохранения
Приложение 3 к карте развития ребёнка
Карта медицинского обследования ребёнка для направления на ПМПК
Ребёнок______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения «_____» ________________ _________ г.
Адрес постоянного места жительства_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключения врачей-специалистов:
Невролог:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________ ___________________ М.п .
(дата) (подпись)
Отоларинголог:_______________________________________________________________
________________________________________ _____________________________________
(при нарушенном слухе приложить аудиограмму)
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
Офтальмолог:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
( с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков)
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
Психиатр: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(по МКБ-10)
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
Заключения врачей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учете:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________ ___________________ М.п.
(дата) (подпись)
Дополнительная информация о ребёнке, в том числе сведения о наличии инвалидности:
_____________________________________________________________________________
( справка №, на срок до )
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Приложение 4 к карте развития ребёнка
Психолого-педагогическое представление на ПМПК
(для ребенка школьного возраста)
Дата заполнения __________________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________________________________________________
Дата рождения «_____» __________________________ г.
Домашний адрес _______________________________________________________________
Класс _________ ________ (общеобразовательный, КРО, компенсирующий)
По какой программе обучается (нужное подчеркнуть):
общеобразовательная, специальная (коррекционная): I вида, II вида, III вида, IV вида, V вида, VI вида, VII вида, VIII вида.
Условия обучения (нужное подчеркнуть):
в условиях массовой школы, индивидуальное обучение на дому,
другие _______________________________________________________________________
История дошкольного развития:
а) посещал / не посещал ДОУ
обычного типа, логопедическую, коррекционную группу, ДОУ коррекционного типа
б) иное __________________________________________
Поступил в _____ класс в ____________ месяце _______ года.
Был оставлен на повторный год обучения (да, нет, в каких классах) ___________________
Характеристика общей осведомленности и социально-бытовой ориентировки (сведения о себе, о своей семье, ближайшем социальном окружении, уровень актуального развития)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика особенностей психофизического развития (работоспособность, развитие крупной и мелкой моторики, зрительно-пространственная ориентация, зрительное и слуховое восприятие, особенности внимания, памяти, мышления :________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности устной речи (четкость произнесения звуков, темп, плавность, запас слов, грамматическое и интонационное оформление)_______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика развития учебных навыков
Общая оценка состояния учебных навыков (соответствие знаний, умений и навыков требованиям программы)_________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Математика (устный счет, характер трудностей при решении примеров, задач, геометрических построений)______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Чтение (тип, темп, осознанность, характерные ошибки в чтении) ________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Письмо (особенности графики, аккуратность, устойчивость почерка, оформление работ) _____
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характер ошибок при письме (при списывании, письме под диктовку, в творческих работах)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Индивидуальные особенности обучения (насколько быстро усваивает новые понятия, способы действия, характер и объем необходимой помощи и др.) _______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Эмоционально-поведенческие особенности (проблемы в общении, взаимоотношения с родителями, учащимися, учителями) ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Трудовые умения и навыки _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Выводы и рекомендации ПМПк __________________________________________________
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Классный руководитель ____________________ /___________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Педагог-психолог __________________ /________________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Директор _____________________ /__________________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
М.п.
Приложение 6 к карте развития ребёнка
Лист динамического наблюдения
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
Дата обращения
|
|
|
Инициатор обращения
|
|
|
Заключение консилиума или психолого-педагогическое представление с указанием возникшей проблемы
|
|
|
Заключение ПМПК
|
|
|
Образовательный маршрут, рекомендуемый ПМПК:
|
|
|
Условия образования, адекватные особенностям ребёнка
|
|
|
Диагностический период обучения
|
|
|
Срок контроля состояния и развития ребёнка в рекомендованных условиях
|
|
|
Рекомендации дальнейшего наблюдения специалистов
|
|
|
Срок повторного представления на ПМПК
|
|
|
Информирование родителей (законных представителей)
|
|
|
|
