|
|
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО ___________
|
|
|
Медицинская документация
Форма № 025-12/у
|
____________________________
наименование организации
|
|
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от «_____»_________________ г. № _____
|
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
№ медицинской карты Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Код категории льготы
|
|
|
|
2. Номер страхового полиса ОМС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Пациент: код <1>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О.
|
5. Пол <4>: 1 – муж.; 2 – жен. 6. Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) <4>:
|
8. Адрес регистрации по месту жительства <4>:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Житель <4>: 1 – город; 2 – село
|
10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. – дошкольник: 1.1. – организован, 1.2. – неорганизован, 2 – учащийся, 3 – работающий,
|
4 – неработающий; 5 – пенсионер; 6 – военнослужащий, код
|
|
|
|
7 – член семьи военнослужащего; 8 – без определенного места жительства
|
11. Инвалидность: 1 – I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 – установлена впервые в жизни, 5 – степень инвалидности,
|
|
6 – ребенок-инвалид, 7 – инвалид с детства, 8 – снята
|
12. Специалист: код
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О.
|
13. Специалист: код <2>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О.
|
14. Вид оплаты: 1 – ОМС; 2 – бюджет, 3 – платные услуги, в т.ч. 4 – ДМС; 5 – другое
|
15. Место обслуживания: 1 – поликлиника, 2 – на дому, в т.ч. 3 – актив.
|
16. Цель посещения: 1 – заболевание, 2 – профосмотр; 3 – патронаж; 4 – другое
|
17. Результат обращения <5>: случай закончен: 1 – выздоровл.; 2 – улучшение; 3 – динамическое набл., направлен: 4 – на госпитализацию,
5 – в дневной стационар, 6 – стационар на дому, 7 – на консультацию, 8 – на консультацию в др. ЛПУ, 9 – справка для получения путевки, 10 – санаторно-курортная карта
|
<1> При использовании кода, принятого в ЛПУ.
<2> Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.
<3> При оплате: по посещению проставляется код посещения или стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС.
<4> Заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний).
<5> Заполняется при последнем посещении по данному случаю.
Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента
18. Диагноз код МКБ
|
|
|
|
|
|
|
19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. Характер заболевания:
1 - острое ( + ), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)
|
21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению
|
22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие
|
- не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие;
|
13 - полученная в результате террористических действий
|
23. Диагноз код
|
|
|
|
|
|
|
24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25. Характер
заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)
|
26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению
|
27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз
|
Код МКБ-10
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата регистрации изменяемого диагноза:
|
|
|
|
|
|
|
|
28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт;
|
29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; 5 - отпуск по беременности и родам;
6 - санаторно-курортное лечение,
|
29. 1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н)
|
|
|
|
30. Рецептурный бланк серия и №, дата выписки: 30.1_________________________________; 30.2_________________________________;
30.3_________________________________; 30.4_________________________________
|
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению формы №025-12/у
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
«Талон амбулаторного пациента» (далее - Талон) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л». В Талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.
Данные о пациенте (п. п. 1 - 11) заполняются в регистратуре при соответствующей организации работы лечебного учреждения либо с помощью программного средства, либо путем обведения в кружок соответствующей позиции.
Прочие данные (п. п. 12 - 30) заполняются медицинским работником в лечебно-диагностическом подразделении также путем обведения в кружок соответствующей позиции.
Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность заполнения Талона, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т.д.
Порядок заполнения
В заголовке Талона фиксируется номер медицинской карты амбулаторного пациента (учетная форма № 025/у) или истории развития ребенка (учетная форма № 112/у) и указывается число, месяц, год приема пациента шестизначным числом.
Например: запись даты 11 октября 2004 года должна иметь вид 11.10.04.
В пункте 1 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, утвержденными Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 35, ст. 3607).
В клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.
Например: если гражданин имеет 2 категорию льгот - «участник
Великой Отечественной войны», запись должна иметь следующий вид:
В пункт 2 вписывается номер страхового полиса ОМС, в пункт 3 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, утвержденном Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ.
Пункт 4 «Пациент: код». Указывается идентификационный номер пациента, принятый в лечебно-профилактическом учреждении (далее - ЛПУ). Фамилия, имя, отчество пациента записываются полностью, без сокращений.
Пункт 5. Пол пациента отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 6. Указывается дата рождения пациента в формате «число, месяц, год» (год рождения - полностью).
Например: запись даты рождения 5 мая 2001 года должна иметь вид 05.05.2001.
Пункт 7. Регистрируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - документ родителя, опекуна). Заполняется при первом посещении пациента по данному случаю или разовом обращении пациента в ЛПУ.
Пункт 8. Вписывается адрес регистрации места жительства по данным паспорта. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.
Пункт 9. Признак «житель города, села» отмечается в соответствующей позиции в соответствии с административным делением территории субъекта Российской Федерации. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.
Пункт 10. Социальный статус отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 11. Отмечается наличие инвалидности у пациента. Причем, если инвалидность установлена впервые в жизни, то отмечается и пункт 6, если снята - то и пункт 7. В пункте 5 проставляется степень инвалидности.
Пункт 12 «Специалист: код». Указывается код врача, к которому обратился пациент. В случае, если врач ведет прием вместе со средним медицинским работником, указывается только код врача. Код, фамилия, имя и отчество врача записываются полностью, без сокращений.
Пункт 13. Заполняется в случае, если в ЛПУ ведется учет медицинской помощи, оказанной средним медицинским персоналом. Код, фамилия, имя, отчество среднего медицинского работника записываются полностью, без сокращений.
Пункт 14. Вид оплаты данного случая оказания медицинской помощи отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 15. Отмечается в соответствующей позиции место обслуживания пациента, указывается только один из предлагаемых кодов.
Пункт 16. Цель посещения пациента отмечается в соответствующей позиции, указывается только один из предлагаемых кодов.
Позиция «заболевание» (код 1) отмечается при посещениях поликлиники по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также при проведении диспансерного приема. Позиции «профосмотр» (код 2), патронаж (код 3) отмечается при посещениях, не связанных с заболеванием.
«Профосмотр» при оказании помощи на дому включает посещения, например, с целью проведения плановой иммунизации и наблюдения за пациентом, находившимся в контакте с инфекционным больным.
Пункт 17. Результат обращения (обращение включает в себя число посещений пациента, в результате которых повод обращения завершен) отмечается в соответствующих позициях только при последнем посещении больного по данному поводу. Необходимо учесть, что кодом «7» отмечается случай направления пациента на консультацию к специалистам этого же ЛПУ.
Пункт 18. Записывается наименование и код основного диагноза, послужившего причиной обращения в ЛПУ, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.
Пункт 19. Записывается код медицинской услуги. Если учет оказания медицинской помощи ведется по стандартам медицинской помощи (СМП), утвержденным в соответствующем порядке, то записывается код стандарта, если учет ведется по посещениям - код посещения. Талон содержит несколько позиций для кода обозначения медицинской помощи. Поля заполняются последовательно, без пропусков. Если оказывается медицинская помощь по поводу разных заболеваний, то коды медицинской помощи записываются в соответствующие фрагменты (пункты), относящиеся к разным диагнозам.
Каждая седьмая ячейка в позиции кода медицинской услуги (выделена жирным шрифтом) предназначена для обозначения кратности выполненной услуги, если услуга оказана более одного раза.
Пункт 20. «Характер заболевания». На основании этого пункта заполняется лист заключительных (уточненных) диагнозов Медицинской карты амбулаторного пациента (учетная форма № 025/у) в случае вынесения диагноза. Отмечается только один из предлагаемых кодов. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то отмечается пункт 1 (+), в остальных случаях - пункт 2 (-).
Пункт 21. Заполняется для пациентов, состоящих на диспансерном учете. Отмечается соответствующая позиция. Если пациент снят с диспансерного учета (код 3), то в 4 позиции отмечается причина снятия с диспансерного учета - «выздоровление».
Пункт 22. Заполняется для пациентов, получивших травму. Отмечается один код в одной из трех строк, определяющих вид травмы: в верхней строке в пунктах 2 - 5 - производственная, в средней строке в пунктах 6 - 12 - непроизводственная, в нижней строке в пункте 13 - полученная в результате террористических действий.
Пункт 27. Заполняется в случае корректировки диагноза, вынесенного (записанного) ранее на лист заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного.
Здесь указывается диагноз, который следует заменить, ниже на строке следует отметить дату регистрации изменяемого диагноза.
Заключительный диагноз по данному случаю вписывается в строку 18 «Диагноз» в основной блок.
Блок, содержащий позиции 23 - 26, заполняется в случае, если у больного регистрируются сопутствующие заболевания. Все строки этого блока заполняются по правилам, описанным в строках 18 - 21 настоящей Инструкции.
Пункт 28. Заполняется в случае выдачи (закрытия) документа временной нетрудоспособности следующим образом:
- отмечается позиция «открыт» (код 1) при выдаче документа (листка, справки) временной нетрудоспособности;
- отмечается позиция «закрыт» (код 2) при закрытии листка временной нетрудоспособности либо справки. Если закрывается документ временной нетрудоспособности, открытый в другом лечебном учреждении, то одновременно отмечается позиция «открыт» (код 1), рядом записывается дата открытия документа временной нетрудоспособности.
Пункт 29. Указывается причина выдачи документа временной нетрудоспособности.
Пункт 29.1. Заполняется в случае закрытия листка временной нетрудоспособности по уходу за больным. Отмечаются данные лица, осуществлявшего уход за пациентом (получавшего листок временной нетрудоспособности по уходу).
Пункт 30. Заполняется при выписке пациенту рецептов на льготное лекарственное обеспечение.
В то же время при обращении в амбулаторно-поликлиническое учреждение граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в обязательном порядке на каждое посещение заполнятся «Талон амбулаторного пациента» форма № 025-12/у.
|
