Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского

Эрве Бенаму психодинамические аспекты истерии у детей и подростков Доклад на франке-русском коллоквиуме по психоанализу (Москва, 2000, октябрь) Перевод с французского и научная редакция П. В. Качалова Вначале я хотел бы представить краткую клиническую ил­люстрацию, хорошо известную во французской литературе. Это отрывок из автобиографического произведения Андре Жида «Если зерно не погибнет». Жид описывает приступы возбужде­ния и патологической моторики, которые, являясь отчасти след­ствием симуляции, возникали у него в возрасте 12 лет после выздоровления от оспы: «Даже если я и сознательно производил эти движения, они все же были лишь отчасти произвольными, т.е. самое большее — я мог их лишь немного умерить, зато, про­изводя их, я испытывал огромное удовлетворение». Во француз­ском языке слово зоиЬззе (удовлетворение) может относиться и к опьянению, и к сытости. Здесь уже ощущается присущее симптому сочетание удовлетворения и удовольствия, к которо­му мы еще вернемся. Таким образом, Андре Жиду удавалось не ходить в школу и избегать мучений, причиняемых ему его одно­классниками, которые, по его словам, завидовали его блестящей декламации. Вследствие этих приступов он отправляется в дли­тельное десятимесячное путешествие с целью лечения на водах. Он начинает снова ходить в школу, и снова дело не идет на лад, он жалуется на жестокие головные боли, по поводу которых врач назначает ему бромиды. Приступы этих недомоганий повторя­лись периодически на протяжении всей жизни Андре Жида. Только с возрастом соматические недомогания становились раз­нообразнее. У него бывали и эпизоды анорексии, и приступы внезапной астении; в связи с метеоризмом у него возникали 175 боли в животе, которые расценивались врачом как «чисто нерв­ные». Для облегчения метеоризма врач не нашел ничего лучше­го, чем предписать Андре Жиду ношение ортопедического пояса. Эти приемы врачевания, вернее, эти медицинские недо­разумения переживались Жидом очень болезненно, о чем сви­детельствует его последующее озлобление на своего врача. Он написал об этом так: «Как можно ему простить эти выписанные мне рецепты? Если бы мертвым можно было бы вчинять иск, я бы затеял против него процесс». Именно для того, чтобы избежать подобных недоразуме­ний, я в последние годы занялся изучением соматизированных вариантов аффективных страданий и нарушений межличност­ных взаимоотношений у детей и подростков. Будучи психиат­ром и психоаналитиком, работающим в отделениях педиатрии и детской психиатрии, я на протяжении многих лет сталкива­юсь с такими больными и с их родителями. Семьи таких больных как бы подталкивают нас, врачей, к вышеописанным недоразумениям, поскольку и дети, и их ро­дители не расположены к тому, чтобы находить связь между пси­хическим и соматическим — связь между словом и телом, т. е. не готовы к тому, чтобы совершить этот, по выражению Фрейда, «настоящий прыжок». Правда, здесь речь идет о прыжке, обрат­ном тому, о котором шла речь у Фрейда. Он описывал прыжок от психического к соматическому в генезе конверсионной исте­рии. Слово «истерия» с тех пор поистерлось, ибо оно было заве­домо более многозначным, чем термин «конверсия». Мы знаем, что современная американская классификация психических расстройств DSM (Diagnostic and Statistic Manual) в некотором смысле «вытесняет» понятие «истерия» у детей как «слишком неопределенное». В DSM III и в DSM IV можно констатировать нарастающую фрагментацию и раздробление понятия истерии. В общем-то термин «истерический» встречается там многократно, но всякий раз в скобках, причем всегда используется с точки зрения бихе­виористской семиологии (описания поведения). Конверсион­ные нарушения, а также истерическая (гистрионическая) лич­ность рассматриваются в DSM только у взрослых. По моему мнению, это уже повлекло за собой серьезные последствия, свя- занные с так называемым МРD (Multiple personality deaorder) — «расстройством множественной личности». Всем, конечно же, известно об этом синдроме, выражающемся в том, что больной в разное время представляется разными личностями, причем в количестве от 2 до более 100 (по критериям DSM). Очень часто эти больные заявляют о якобы перенесенных ими в детстве сек­суальных травмах. Этот феномен получил такое распростране­ние в США, что в настоящее время инцест констатирован (в су­дебном порядке) уже в 10 млн. семей, и число процессов только нарастает. Так, например, старику 94 лет его дочь 57 лет вчини­ла иск в том, что он сексуально злоупотреблял ею, когда она была ребенком. Не так давно в американском журнале «Adolescent psychiatry» в томе 19 за 1993 г. появилась очень обстоятельная статья Клюфта и Шульца об MPD у подростков, в ней термин «истерия» ни разу даже не упомянут, а Фрейд не назван в биб­лиографии. Вышеизложенные соображения указывают на необходи­мость, прежде чем говорить о клинике, вернуться к нескольким определениям. В историческом плане я кратко напоминаю, что истерия у взрослых была впервые описана еще в глубокой древности. Египтяне, описывая истерию, сводили ее к болезни матки и, соответственно, лечили истерию окуриваниями влагалища, с тем чтобы вернуть матку в нормальное положение, так как они считали, что матка перемещается в теле. Эта маточная те­ория была воспринята Гиппократом. Однако я не стану входить в исторические подробности. В любом случае маточная теория истерии продержалась у психиатров вплоть до XIX в., напри­мер, ее придерживался Ландузи. За нею следовала демоническая теория, зародившаяся вме­сте с христианством и распространенная в Средние века. На эту тему я процитирую психиатрический анализ одного весь­ма показательного рисунка. Речь идет об эстампе, который Шарко приводит в своих лекциях 1888 г. Здесь изображен ре­бенок в истерическом припадке. Ребенка сопровождает италь­янский священник-доминиканец. Интересен комментарий Шарко по поводу этого ребенка, якобы одержимого бесами: 176 177 «Перед нами эстамп, репродукция римской фрески из Гротта-дирратта, на которой Св. Нил исцеляет одержимого. Этот одер­жимый определенно не был нарисован с натуры, что я не раз показывал моим слушателям; замечу только, что положение рук одержимого неверно, во всяком случае не соответствует тому, что наблюдается во время истерического припадка. Одер­жимый у доминиканцев поднимает руки кверху, тогда как ис­терики вытягивают их вдоль тела в сильной пронации. В ос­тальном же картина точна». Эта доминиканская картина из Гроттадирратта Сан Нило интересна тем, чего не заметил Шар-ко. Доминиканец держит перед собой сосуд со священным мас­лом, мирром, и они вместе с больным смотрят сквозь него на образ Богоматери (которого не видно). Шарко не рассмотрел здесь смысла, мистического, конечно же, т. е. разведения рук в позе распятия, взора, устремленного на Мадонну, треугольни­ка складывающихся здесь отношений и т. п. Вместо этого он делает упор на семиологию, отмечает неточности картины: руки больного подняты вверх. Он говорит так, поскольку в его описании истерического припадка, в описании, сделанном с неврологических, а точнее, с эпилептологических позиций, руки должны были быть непременно вытянуты вдоль тела в сильной пронации. Иными словами, позиция Шарко состояла в том, чтобы свести всю картину к совпадениям и несовпаде­ниям с его чисто семиологическим описанием, не обращая вни­мания на религиозные аспекты изображения, на идентифика­цию этого ребенка с Христом, т. е. не обращая внимания на смысл этой сцены. Все это важно для понимания того факта, что Шарко рассматривал истерию преимущественно под углом зрения неврологической теории, которую разрабатывал также Уиллис и многие другие. Не стану более задерживаться на истории и перейду к пси­хоаналитической, т. е. к собственно этиопатогенетической кон­цепции истерии, позволяющей понять как ее соматическую симптоматику, так и истерическую структуру личности. Соглас­но психоаналитической теории, при истерии задействован меха­низм вытеснения в бессознательное некоторых психических представлений, т. е. мыслей, образов, воспоминаний. Классиче­ская психоаналитическая теория главным образом оперирует представлениями, связанными с эдиповой ситуацией. Симпто­мы же являются компромиссными образованиями, обнаружива­ющими частичный неуспех вытеснения. Вытесненные представ­ления, хотя и искаженные защитами, тем не менее проникают в сознание с целью пусть неполного и замаскированного, но все же исполнения затаенного желания. Например, во время припадка, в описании Шарко, на одной из стадий есть отчетливые воспро­изведения сцены совокупления, связанного с ним удовольствия и возбуждения. Таким образом, здесь в театрализованной фор­ме достигается частичное удовлетворение затаенного желания. Во время этих припадков наблюдалось также замаскиро­ванное возникновение агрессивных представлений, а именно речь идет о тех моментах, когда пациентки Шарко приходили в злобное возбуждение. Одна из моих больных, весьма послуш­ная дочь своей матери, была госпитализирована по поводу приступов моторного возбуждения. Во время приступов эта 12-летняя девочка била свою мать. Такие приступы были для нее единственной возможностью напасть на свою мать, по­скольку мать, относя эти нападения к проявлению болезни, оставляла их безнаказанными. В остальное время мать была всемогущей главой семьи, девочка же абсолютно не смела ей перечить, исключая моменты своих «приступов». Другой весьма важный для патогенеза истерии механизм — это механизм идентификации, особенно важный для оформле­ния симптоматики. Какую же роль играет идентификация в становлении личности? Я приведу лишь один карикатурный пример молодой девушки с истерической (или, по DSM, гис-трионической) личностью, очень соблазнительной, которая идентифицировалась со своими соблазнителями родителями. Что касается идентификации с соматическими симптомами, то мы часто обнаруживаем близких родственников, страдающих аналогичными симптомами органического или функциональ­ного происхождения. Со своей стороны, я введу понятие иден­тификационной индукции. Под этим понимается очень ранняя индукция соматических симптомов кем-либо из родителей. Например, вероятно, что мать, давно страдающая болями в животе, органическими или психогенными, скорее, чем любая другая мать, при любом плаче ребенка станет беспокоиться 179 о его животе, спрашивать его: «Не болит ли животик?» — и строить свои этиологические гипотезы на уровне живота. Ре­бенок быстро поймет, что речь идет о высоко ценимом матерью коде отношений, и этот код состоит в том, что ребенок при ма­лейшем эмоциональном дискомфорте должен прежде всего го­ворить о своем животе. Это я и называю идентификационной индукцией. Идентификация здесь обнаруживается в конверси­онном симптоме, а именно в симптоме соматическом, общее психоаналитическое определение которого я осмелюсь напом­нить. Конверсия состоит в наложении на психический кон­фликт при попытке его разрешения соматических симптомов, моторных знаков (парезов, возбуждений и пр.), нарушений чувствительности (анестезий, болей) или восприятия (напри­мер, слуха). Симптомы конверсии получают символическое значение, связанное с трансформированным выражением вытесненного представления. К соматическому выбору симптома предраспола­гает то, что Фрейд назвал соматический предиспозицией, консти­туциональную и пренатальную основу которой он, в духе своего времени, никогда не исключал. Новейшие исследования, напри­мер, данные американской исследовательницы Паулины Керн-берг (1981) показали, что врожденной предиспозиции к истерии не существует, точнее, ни одна из конституциональных, биологи­ческих, сенсорных или поведенческих особенностей младенца сама по себе не обладает никакой предикативной значимостью для дальнейшего развития истерической симптоматики. Некоторые органические знаки могут служить ребенку от­правной точкой конверсии, но здесь уже речь идет о вторичной истеризации, к тому же связанной с другими факторами. Так, например, мигательный тик может развиться после конъюнк­тивита, паралич нижней конечности может развиться после перелома или в связи с так называемыми болями роста. Дру­гие компоненты соматической предиспозиции очевидны: это может быть медицинская, точнее, ятрогенная предиспозиция, часто создаваемая в тесном сотрудничестве с семьей больного. Врачи общесоматических специальностей относятся к конвер­сионной симптоматике, как к западне. Я приведу для примера эпикриз госпитализации маленькой девочки с истерическим параличом. В заключение эпикриза, после перечисления отри­цательных данных всех параклинических исследований, врач добавила одну лишь фразу: «Подозрение на истерию». И дей­ствительно, врачи с подозрением относятся к истерическим больным. Другой составной частью этой ятрогенной предиспо­зиции является чисто исключающая тактика диагностики кон­версии. Прежде чем выставить диагноз конверсии или даже серьезно рассматривать такую возможность, врачи назначают всю батарею параклинических исследований, и лишь в случае отрицательных результатов этих тестов они находят в себе силы предположить или подтвердить диагноз конверсии и от­править больного на консультацию к психиатру. По моему мне­нию, лучше было бы заранее предполагать этот диагноз, чтобы параллельно с лабораторными исследованиями провести пси­хиатрическую оценку статуса; результаты этой оценки могут оказаться небезынтересными даже в случае обнаружения сома­тических расстройств. При таком раннем психиатрическом обследовании можно ожидать быстрого купирования симпто­матики, а также можно избежать того, что ребенок утвердится в роли объекта врачебного интереса и медицинской помощи, что может только консолидировать симптоматику. Сходным образом преждевременное назначение лекарств, в частности транквилизаторов, может купировать тревогу, но одновременно оно может заклеймить ребенка как единственно­го больного в семье и не позволит достигнуть осознания глу­бинного смысла отношений ребенка с его семьей. Поэтому хотя в определенных случаях лекарства и могут принести пользу, с выпиской их торопиться не стоит. Медикализация — это общественное явление нашего пост­индустриального общества, в некотором смысле это феномен культуры. Но здесь я хочу ввести еще одно измерение соматической предиспозиции — культуральную предиспозицию. Для нас очевидно, что определенные культуры в большей степени под­талкивают своих представителей к конверсии. Конверсия чаще встречается у коренных французов, живущих в деревне, и ре­же—у живущих в городе. Среди иммигрантов истерия чаще встречается у весьма многочисленных выходцев из Северной 181 Африки, у других средиземноморских народов, например, у ита­льянцев, у африканских негров и выходцев с Антильских остро­вов. Во всех этих культурах наблюдается сравнительно более ис-терогенное отношение к телу, причины которого я не стану здесь анализировать. В Соединенных Штатах конверсия чаще встре­чается у черных или у латиноамериканских детей, а среди белых детей — у выходцев из религиозной среды, в частности у отли­чающихся строгостью нравов баптистов из Библейского Пояса Северной Каролины. В последнем случае мы имеем дело с осо­бо патогенным сочетанием эротизации межличностных отноше­ний с серьезными религиозными запретами. Другие этнопсихо-аналитические работы указывают на то, что специфические культуральные факторы могут быть модулированы иными фак­торами, связанными с миграцией. Помимо того, что некоторые культуры несут в себе более истерогенное отношение к телу, в случае миграции сам факт перемещения является страданием, которое и находит себе соматическое выражение. Какие же расстройства мы встречаем в педопсихиатричес-кой клинике у детей и подростков? Прежде всего, соматическую симптоматику, которую в пе­диатрической клинике называют психофункциональными на­рушениями. Здесь речь идет о болях в животе, о головных бо­лях, часто либо возникающих реактивно вслед за каким-либо событием в жизни ребенка, либо носящих хронический, повто­ряющийся характер. Как пример реактивных нарушений я приведу случай 7-лет­ней девочки, которую я консультировал в педиатрическом от­делении, куда она была госпитализирована в связи с болями в животе, продолжавшимися уже на протяжении нескольких дней. В больницу, находившуюся рядом с их домом, ее достави­ла мать, и дежуривший интерн счел за благо госпитализировать девочку, опасаясь хирургической патологии, точнее — аппенди­цита. Оказавшись в больнице, девочка не жаловалась на боли в животе, за исключением моментов обследования. Во время нашей с ней беседы я предложил ей что-нибудь нарисовать. Она начала с того, что нарисовала мне прекрасную суперпринцессу-блондинку, что в общем-то довольно банально для девочки это­го возраста, беседующей с врачом-мужчиной. Итак, она рисует белокурую девушку, которая представляет собой ту женщину, которую, я, конечно, по ее мнению, мог бы желать консульти­ровать. Одновременно этот рисунок являет собой идеальный образец женщины, т. е. ее собственный идеал Я. В начале кон­сультации я не стал говорить с ней о жалобах, предпочитая рас­спросить ее об отношениях с другими людьми — о ее друзьях, о ее семье и предлагая рисовать, на что она охотно согласилась. Во время этой беседы она ни на что не жаловалась и была ско­рее игривой, что соответствовало обычному поведению ребен­ка ее возраста. Наконец я решил заговорить о болях в животе и спросил; «Почему ты находишься здесь?» И тогда она объясни­ла, что учитель рисования, который ей очень нравится, попро­сил ее на уроке достать красный фломастер, она же вместо это­го достала синий. После этого учитель пришел в ярость и выбросил ее коробку фломастеров в мусорное ведро. Она объ­яснила мне: «Он так поступил, это плохо, мои родители потра­тились на покупку фломастеров, фломастеры нельзя так просто выбрасывать в мусор. У меня от этого живот болит». Во фран­цузском языке существует идиома: «У меня от этого живот бо­лит»,— которую употребляют для выражения несогласия или протеста. Я ответил ей, что в этом, наверное, и кроется причина ее поступления в больницу, поскольку она дословно восприня­ла это выражение. Я объяснил ей, что она может по-другому выразить свое несогласие с любимым учителем. Это позволило бы ей выйти из больницы, где она только теряет время, так как она хорошо учится и ей жаль пропускать занятия. В результате этой консультации она заявила мне, что попросит у медсестры учебники, чтобы поскорее выписаться. Этот пример показыва­ет, что психофункциональные нарушения, наблюдаемые в кли­нике педиатрии, могут возникнуть реально вслед за конкретны­ми потрясениями в жизни ребенка. В тех случаях, когда эти нарушения носят хронический и повторяющийся характер, их символическое значение обычно значительно усложняется. Хронические боли обычно встреча­ются в рамках более структурированных конверсии, в частно­сти, параличей, особенно нижних конечностей, нарушений по­садки. Чаще всего, однако, наблюдаются недомогания или припадки с потерей сознания или без оного, приступы патоло- 183 гических движений, подобные тем, которым был подвержен упоминавшийся выше писатель Андре Жид. В этом же ряду находятся приступы дрожи, моторного возбуждения, контрак­тур или так называемой «спазмофилии»-. Определенное число врачей во Франции считают «спазмофилию» нарушением фосфорно-кальциевого метаболизма на инфраклиническом, можно сказать, инфрабиологическом уровне и назначают паци­ентам магнезию, не отдавая себе отчета в глубинном смыс­ле наблюдаемой симптоматики. Наблюдаются также желу­дочно-кишечные расстройства, рвоты, эпизоды анорексии и, наконец, расстройства сенсорной сферы, особенно зрения. Довольно часто у детей наблюдается сочетание различных кон­версионных нарушений. Самое последнее исследование на эту тему проведено американским автором Тургет (1992); на мате­риале 135 случаев конверсии у детей в каждом втором случае отмечено сочетание нескольких видов конверсии. При этом конверсионные нарушения тем глобальнее, чем младше боль­ной ребенок. Другим важным элементом конверсии у детей является контекст тревоги, поскольку у них гораздо чаще, чем у взрос­лых, истерическая симптоматика сопровождается тревогой. У взрослых при истерии Шарко отмечал «la belle indifference» (полное безразличие) к конверсионной симптоматике. У детей тревога связана с относительно меньшей структурированнос­тью симптоматики и сами симптомы в гораздо меньшей степе­ни играют роль вместилища для тревоги. Что касается возраста, то можно говорить о редкости исте­рии у детей младше 4 лет, но все-таки есть немало данных о ее проявлении и в более раннем возрасте, в том числе наблюде­ние истеричного ребенка в возрасте 2 лет и 3 мес., зафиксиро­ванное Анной Фрейд (1920). Но все же частота истерии нарас­тает в периоде латентности, между 5 и 8 годами жизни. В этом возрасте показатели болезненности примерно одинаковы сре­ди мальчиков и девочек. Но, когда незадолго до пубертата за­болеваемость истерией достигает пика, примерно с 9 лет, кон­версия начинает явно преобладать у девочек. Почему с 9 лет до собственно пубертата? Здесь следует подчеркнуть, что психи­ческий пубертат начинается раньше биологического. Этим я хочу сказать, что пубертат предвосхищается, поскольку он не наступает совершенно неожиданно. Например, у девочки мо­жет быть старшая сестра или подруга-сверстница, у которой уже начались месячные. Девочка еще до начала месячных и до появления морфологических признаков пубертата может уже предвосхищать, продумывать эти события. Таким образом, на­растание психического возбуждения может предшествовать биологическому, т. е. наступать раньше биологического созре­вания. Каково реальное статистическое значение этого явления? Трудно сказать, поскольку разные авторы используют неоди­наковые диагностические и возрастные критерии. Статистика также сильно колеблется в зависимости от материала общепе­диатрической или нейропедиатрической клиники, где чаще всего проводятся такие работы, либо клиники частной специ­альной патологии. И, разумеется, совсем иная статистика в пе-допсихиатрической клинике, где наблюдаются самые тяжелые случаи. Статистика также варьирует в зависимости от куль­турной почвы изучаемой популяции. Например, в больницах сельских районов, таких, как Северная Каролина, либо в кли­нике Мэйо в Миннесоте уровень заболеваемости истерией гораздо выше, чем в больницах Манхеттена. Что касается Франции, то здесь я приведу данные двух исследований, про­веденных в разное время в Париже, которые указывают на такого рода сравнительные отличия. Это работа Рожелэйд (1958), проведенная на материале 22 тыс. педопсихиатричес-ких историй болезни детей в возрасте моложе 13 лет. Среди них обнаружено 90 случаев (0,40%) конверсионной истерии. Другая работа — Манини, Вейл, Эй, Хальперн (1982) — про­ведена на общепедиатрическом контингенте из 710 детей и подростков. Авторы обнаружили функциональные конверси­онные нарушения в 8% случаев, т.е. спустя 20 лет уровень за­болеваемости оказался гораздо выше. Перейдем теперь к вопросу истерической личности у ребен­ка. Можно утверждать, что такое расстройство действительно существует, на что указывают многие англоязычные работы, в частности работы Меткальф и П. Кернберг. Всякий ребенок, конечно же, внушаем, а его поведение в некоторой степени 185 театрально, но все же у некоторых детей это проявляется боль­ше, чем у других. И такие дети обнаруживают более акцентуи­рованные, чем в норме, черты характера. Эти дети более зави­симы, более эгоцентричны, они стремятся привлечь к себе внимание других, их агрессивность сильно подавлена, они весьма склонны к соматизации, а их отношения с другими людьми отчетливо сексуализированы. Эти черты характера заведомо сообщают личности истерическую ориентацию. При этом я бы сказал, что они все еще остаются в границах нормы. Я приведу случай.9-летней девочки, очень привлекательной, которую я встретил в непрофессиональной обстановке; это был нормальный ребенок. Я был дружен с отцом этой девочки, и я знал, что мой друг, человек довольно истеричный и нарцисси-ческий, склонен в некоторой степени соблазнять свою дочь. Дело происходило за ужином, когда девочка сообщила о полу­ченных ею в школе хороших отметках. Я сказал родителям, что их дочь, по-видимому, блестящая ученица. Девочка посмотре­ла на меня с видимым удовольствием и ответила: «Да, я блещу, но для этого нужно, чтоб меня хорошенько надраивали». Де­вочка хорошо успевала в школе, но гораздо чаще у таких детей с истерической ориентацией личности можно наблюдать, что их аффективные потребности как бы паразитируют на их ин­теллектуальных функциях. Здесь имеется в виду, что их спо­собность к концентрации внимания и к анализу обычно нару­шена, в частности, они не могут сосредоточиться на какой-либо детали, и это потому, что их больше интересует цель — при­влечь к себе внимания других людей, нежели интеллектуаль­ное содержание того, что они изучают. Поэтому мы и говорим о том, что их аффективные потребности паразитируют на их интеллектуальных способностях. Эти дети обнаруживают так­же склонность к чрезмерным обобщениям, связанную с нару­шением концентрации внимания на деталях. Склонность к обобщениям проявляется в частом употреблении таких опре­делений, как «фантастика», «гениально» и т. п., при неспособ­ности дать более нюансированные описания. Эти интеллекту­альные трудности компенсируются их высокой социальной активностью в отношениях со сверстниками и учителями. Такие дети охотно обнаруживают артистические наклонности, они играют, танцуют и т. п. Преобладающим внутренним кон­фликтом у этих детей, несомненно, является эдипов конфликт; прегенитальная, например оральная, тематика выражена в гораздо меньшей степени. В их семьях имеется классический треугольник отношений: матери здесь, поскольку речь идет в основном о девочках, скорее обесцениваются, а отцы сосредо­точивают на себе интерес своих дочерей. Все вышеописанное характеризует то, что можно было бы назвать истерической личностью у детей; в значительном числе случае истерический склад личности сохраняется далее в подростковом и во взрос­лом возрасте, развитие явной психопатологии при этом необя­зательно. Тем не менее у некоторых таких детей во взрослом возрасте может развиться истерический невроз. Приведу при­мер одной больной актрисы, с которой в настоящее время я заканчиваю психоанализ. На консультацию ко мне ее отправил врач-терапевт, в ту пору она страдала от легкой депрессии, свя­занной с повторяющимися неудачами в личной жизни. Эта молодая женщина сообщила мне, что она не может сказать «нет» ни одному из ухаживающих за ней мужчин. Интересный мужчина, которого она хотела бы удержать, оставил ее, сочтя ее слишком ветреной, не веря в ее способность хранить вер­ность. Я обнаружил у нее истерический характер, ослож­ненный тревожно-депрессивным синдромом. Врач-терапевт, направивший ее, знал пациентку с детства, и данное им в на­правлении описание в точности соответствовало той картине, которую я уже приводил, В частности, в возрасте 12 лет боль­ная страдала неясными болями. Не найдя никакой органичес­кой патологии, лечащий врач предписал ей массаж. Массажист, работавший в поликлинике, нашел ее настолько соблазнитель­ной, что даже попытался ее обнять. Хорошенькая 12-летняя девочка тут же подняла скандал, настропалила своего отца, и массажист тут же потерял работу. Таким образом, эта девоч­ка уже в ту пору обнаруживала черты соблазнительницы, а впоследствии превратилась во взрослую истеричку. Так бывает не всегда, поскольку эти относительно нор­мальные истерические личности могут, в частности, выразить себя в артистической деятельности и обойтись без развития патологии. 187 Помимо таких, скажем, относительно нормальных истериче­ских личностей, многие авторы описывают и явно патологичес­кую истерическую личность у детей. В этих случаях домогатель­ства и требования одобрения со стороны ребенка достигают такой степени, которая сильно осложняет их отношения с дру­гими людьми. Их чрезмерная чувствительность к вербальному или невербальному выражению эмоций их окружением приво­дит к своеобразной прилипчивой близости со взрослыми, а так­же к тенденциям избегания общения. Дети с патологической истерической личностью обнаруживают приступы возбуждения или злобы с элементами агрессии к себе и к другим. Эти присту­пы представляют собой малоудачные попытки разрядки диф­фузного возбуждения. Такие девочки выставляют напоказ утри­рованную женственность и сомнительные сексуальные игры. Но сексуализация эта лишь поверхностная. Эта сексуализация скрывает потребность в прегенитальном удовлетворении, их нужду в родительской заботе, поскольку аффективные потреб­ности этих детей остались неудовлетворенными вследствие не­достатков материнского ухода в ранний период жизни. Перейдем теперь к основным направлениям терапии. Между банальной соматизацией и длительной конверсией можно проследить множество промежуточных степеней, тя­жесть которых обусловлена различными факторами, такими, как разнообразие и лабильность симптоматики, но особенно — глобальными нарушениями психических функций ребенка, ле­жащими в основе его болезни. Несколько искусственно разли­чая эти степени, мы выделяем в первую очередь психофункци­ональную симптоматику, или иначе — соматизацию, затем — острую конверсию и в последнюю очередь — длительную кон­версию. Эту градацию мы рассматриваем одновременно с тера­певтической и с прогностической точки зрения. В подавляю­щем большинстве случаев соматизаций от простой разрядки тревоги до реактивных расстройств можно констатировать тен­денции к регрессии, где соматическая экспрессия получает временное преобладание над вербальной, игровой или поведен­ческой активностью. В этих случаях элементарно психоанали­тически и психиатрически грамотный педиатр может и само­стоятельно найти адекватный подход к ребенку. В меньшем числе случаев пролонгированной соматизаций педиатру следу­ет предложить консультацию психиатра для диагностики пси­хики ребенка и семейной динамики. Применение краткой психотерапии делает благоприятным прогноз этого типа сома­тизаций, так же как и острой конверсии. Гораздо реже некото­рые виды психофункциональных расстройств могут оказаться следствием кристаллизации более тяжелой психопатологии. Такого рода симптоматика, как, например, хронические боли в животе, относится уже к хронической истерии, для которой характерны более глубокие нарушения личности, в частности телесного Я. В этих случаях необходимо принимать в расчет многие элементы: с одной стороны, выраженность соматичес­ких и личностной расстройств и последствия этих расстройств для социальной или школьной адаптации, с другой — патоген­ное влияние семьи и возможности ее мобилизации для семей­ной психотерапии. Принимая в расчет все эти факторы, мы можем разработать показания к прохождению психоаналити­ческой психотерапии, которое может включать или не вклю­чать обращение в психиатрические учреждения, т. е., например, госпитализацию в детскую психиатрическую больницу или в специализированный психотерапевтический интернат или ча­стичную госпитализацию в вечерний стационар. 189 послание к эдипянам Андре Грин случай ангела Доклад на конференции Международного психоаналитического журнала (Москва, 2004, май) Перевод с французского и научная редакция П. В. Качалова

Похожие:

	Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства... Уроки французского психоанализа: Десять лет фран-у 714 ко-русских клинических коллоквиумов по психоана­лизу / Пер с франц. — М.:...		Финансовая помощь для обучения во Франции ...
	Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Сидорова Ивана Ивановича		Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны
	Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича		Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича
	Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны		Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича
	Дипломная работа На тему: «Международные аспекты проблемы иммиграции во Франции» История миграционной политики Франции с начала 20 века Опыт регулирования миграции во Франции. 7		Вопросы к экзамену по истории зарубежной журналистики 17-19 вв. Первое... Французская журналистика с первых своих шагов качественно отличалась как от немецкой, так и от английской периодики своей содержательностью....