Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования Пензенской области
I. Общие сведения о Территориальном фонде
обязательного медицинского страхования Пензенской области
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Фонд) создан Решением Малого Совета областного Совета народных депутатов от 19 мая 1993 года № 134.
Фонд – это некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации.
Фонд является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательно-правовыми актами Российской Федерации, Пензенской области и Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Пензенской области.
Фонд подотчетен Правительству Пензенской области и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования.
Субъектами обязательного медицинского страхования (далее ОМС) являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд.
Участниками ОМС являются Фонд, страховые медицинские организации (далее СМО), медицинские организации.
По состоянию на 03.03.2017 года в системе ОМС на территории Пензенской области:
действуют 2 страховые медицинские организации: Филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Пензе и Филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Пенза-Медицина», (с 1 августа 2016 года прекратило свою деятельность в связи с реорганизацией в форме присоединения к ООО «Росгосстрах -Медицина»);
застраховано 1 321 611 человек;
зарегистрировано 79 медицинских организаций. Из них 40 (50,6%) государственных учреждений здравоохранения, в том числе 37 медицинских организаций Пензенской области, а 3 государственных учреждения здравоохранения, расположенных на территориях других субъектов РФ ; 9 (11,4%) федеральных учреждений здравоохранения, из них 1 федеральное учреждение здравоохранения, расположенное на территории г.Москвы; 30 (40 %) негосударственное учреждение здравоохранения, в том числе 9 частных учреждений здравоохранения, расположенных на территории других субъектов РФ.
Основные полномочия и функции Фонда:
1. Управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"), Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.01.2011 N 15н, законом о бюджете территориального фонда;
2. участие в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Пензенской области;
3. аккумулирование средств обязательного медицинского страхования и управление ими, осуществление финансового обеспечения реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Пензенской области, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой
устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;
4. получение от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимой информации для осуществления обязательного медицинского страхования;
5. осуществление администрирования доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;
6. начисление недоимки по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафов и пени и взыскание их со страхователей для неработающих граждан в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
7. утверждение для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
8. предъявление в интересах застрахованного лица требований к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанных с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;
9. обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
10. ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
11. вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
12. вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;
13. осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проведение проверки и ревизии;
14. сбор и обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;
15. ведение реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области;
16. ведение реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области;
17. ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц;
18. обеспечение в пределах своей компетенции защиты сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
19. организация подготовки и дополнительного профессионального образования кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
20. организация приема граждан, обеспечение своевременного и полного рассмотрения обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации;
21. проведение разъяснительной работы, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда;
22. заключение со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
23. рассмотрение дел и наложение штрафов, составление актов о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
24. получение от медицинских организаций сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
25. получение от страховых медицинских организаций данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности;
26. по месту оказания медицинской помощи осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществление возмещения средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи;
27. осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации;
28. осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
29. при отсутствии страховых медицинских организаций на территории Пензенской области осуществление полномочий страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций;
30. определение работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечение их конфиденциальности в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных;
31. направление в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Пензенской области, сведений о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
32. получение сведений от территориальных органов Пенсионного фонда Российской Федерации об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения;
33. принятие решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;
34. предъявление к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;
35. поручение проведения экспертизы качества медицинской помощи эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи;
36. участие в установлении тарифов на оплату медицинской помощи;
37. рассмотрение претензии медицинской организации на заключение страховой медицинской организации;
38. осуществление контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;
39. ведение учета и отчетности в соответствии с законодательством Российской Федерации;
40. изучение и обобщение практики применения нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию;
41. осуществление в соответствии с законодательством Российской Федерации работы по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности территориального фонда;
42. в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещение заказов и заключение государственных контрактов, а также иных гражданско-правовых договоров на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для обеспечения нужд территориального фонда;
43. при нарушении условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи налагает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения, при нарушении установленных договором сроков представления данных о застрахованных лицах страховой медицинской организацией, а также сведений об изменении этих данных налагает штраф в размере трех тысяч рублей;
44. осуществление контроля за использованием средств, предусмотренных на финансовое обеспечение единовременных компенсационных выплат медицинским работникам в соответствии с частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
45. осуществление иных функций в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.
II. Финансовая деятельность Фонда за январь-февраль 2017 года.
В отчетном периоде расходы на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования составили 882 536,6 тыс. рублей, а именно осуществлялись:
- перечисления средств в страховые медицинские организации на оплату медицинской помощи в соответствии с условиями договоров о финансовом обеспечении ОМС в установленные договорами сроки на основании заявок, поступающих в Фонд от страховых медицинских организаций;
- расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.
III. О действии страхового медицинского полиса
обязательного медицинского страхования.
В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 19.11.2010 № 326-ФЗ с 1 мая 2011 года на всей территории Российской Федерации СМО выдаются полисы обязательного медицинского страхования единого образца.
При этом полисы ОМС старого образца являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца или универсальной электронной карты (УЭК). Срок для замены полисов ОМС Федеральным законом не установлен. Медицинские организации принимают пациентов как с полисами нового образца и УЭК, так и полисами старого образца. Они дают владельцам совершенно равные права на бесплатную медицинскую помощь.
Для получения полиса гражданам Российского Федерации (кроме детей до 14 лет) необходимо предъявить вместе с документом, удостоверяющим личность, СНИЛС Пенсионного фонда.
Если при оформлении полиса ОМС нового образца гражданин предъявляет документ, удостоверяющий личность, (паспорт либо свидетельство о рождении ребенка) с истекшим сроком действия, то страховая медицинская организация вправе отказать обратившемуся в выдаче полиса обязательного медицинского страхования.
В соответствии с Положением о паспорте гражданина Российской Федерации установлены сроки действия паспорта гражданина: от 14 лет - до достижения 20-летнего возраста; от 20 лет - до достижения 45-летнего возраста; от 45 лет - бессрочно.
Также согласно ст. 16, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении данных документа, удостоверяющего личность, связанных со сроком действия, в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. При этом оформление нового полиса ОМС не требуется.
Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.
С 4 июля 2016 года вступила в силу новая редакция Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". В частности, изменения, внесенные в документ, коснулись оформления полисов ОМС новорожденным.
Если ранее родителям либо законным представителям было положено получить полис ОМС сразу после государственной регистрации рождения ребенка, то по новым правилам оформить медицинский полис необходимо до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка.
Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.
Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
|
