Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ростовской области

Об итогах ревизий (проверок), проведенных в медицинских

организациях Ростовской области в 2014 году


Направляем Вам для использования в работе обзорный материал о результатах комплексных ревизий и проверок, проведенных КРУ ТФОМС Ростовской области в медицинских организациях в 2014 году, за период 2012-2014 годы. Прошу Вас проанализировать информацию и в целях недопущения нарушений своевременно принять меры усиления контроля в медицинских организациях за использованием средств обязательного медицинского страхования в соответствии с нормативно-правовыми актами, действующими в системе ОМС.

Директор

А.В.Решетников

Исполнитель: Хачатурьянц Г.А.
Тел: 8 (863) 290-45-88

В целях реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования ТФОМС Ростовской области осуществляет на основании п. 12 статьи 34 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль за использованием средств ОМС, в том числе путем проведения проверок и ревизий.

Порядок осуществления контрольных мероприятий регламентирован приказом ФОМС от 16.04.2012 № 73. Контрольная деятельность ТФОМС Ростовской области не подпадает под ограничительные нормы ФЗ от 26.12.2008 № 294 (ред. от 31.12.2014) «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».
Основной целью ТФОМС Ростовской области при проведении контрольно-ревизионной деятельности является:
- выявление допущенных нарушений установленного законом порядка расходования средств ОМС;

- предупреждение возможных нарушений со стороны медицинских организаций и страховых медицинских организаций.
Выполнение основной цели достигается путем реализации следующих задач:
- выявление нарушений использования средств ОМС по факту проведения проверок и ревизий;

- контроль восстановления на расчетный счет ТФОМС Ростовской области средств использованных с нарушением законодательства;

- контроль уплаты штрафов и пеней, предусмотренных ФЗ от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- контроль предоставления и исполнения мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков. организации внутреннего контроля;

Проведение контрольных проверок по месту нахождения субъекта контроля с целью фиксации мер реагирования.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области по состоянию на 31.12.2014 контролировал использование средств ОМС в организациях, включенных в реестр в том числе в 180 медицинских организациях, в 6 страховых медицинских организациях, а также их филиалах и представительствах.

В отчетном периоде контроль использования средств обязательного медицинского страхования осуществлялся специалистами ревизорами отделов контрольно–ревизионного управления дирекции и специалистами ревизорами территориальных филиалов и отделов ТФОМС Ростовской области, согласно планам контрольно–ревизионной работы, а также другими специалистами фонда.

При проведении контрольных мероприятий ТФОМС Ростовской области руководствуется типовыми Программами ревизии (проверки) использования средств, направляемых на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденными директором Фонда. Свободный доступ к программам обеспечен путем их размещения на официальном сайте Фонда.

Основные темы проверки охватывают практически все направления финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации:
1. Организационно – правовые условия оказания определенных видов медицинской помощи (наличие лицензий, сроки её действия, виды медицинской помощи и услуг).

2. Контроль исполнения условий типовых договоров на оказание и оплату медицинской помощи.

3. Соблюдение обязательств медицинской организацией по целевому использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с Территориальной программой и Тарифным соглашением.

4. Соблюдение структуры тарифа на медицинскую помощь;

5. Оценка эффективности использования средств ОМС.:

6. Достижение медицинской организацией установленных «Дорожной картой» целевых показателей соотношения средней заработной платы по категориям персонала;

7. Правильность постановки и ведения бухгалтерского учета.

8. Правильность и обоснованность списания товарно-материальных ценностей.

9. Достоверность отчетных данных, предоставляемых МО в ТФОМС Ростовской области.
Контроль использования медицинскими организациями Ростовской области средств обязательного медицинского страхования, средств, полученных на финансирование краткосрочных целевых мероприятий по содержанию учреждений здравоохранения; проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан; проведение диспансеризации детей-сирот; на дополнительные выплаты работникам участковой службы и в рамках долгосрочной целевой программы модернизации здравоохранения, проведению диспансеризации определенных групп взрослого населения по итогам ревизий и проверок, проведенных контрольно-ревизионной службой ТФОМС Ростовской области в 2014 году

(период проверок, ревизий 2012-2014 годы).
Работа КРУ ТФОМС Ростовской области в 2014 году осуществлялась в соответствии с утвержденным планом и программами проверок, на основании приказа директора ТФОМС Ростовской области от 31.12.2013 № 11-763.

За 2014 год проверкам подвергнуты 186 субъектов финансового контроля (180 МО, 6 СМО), было проведено 183 комплексные ревизии (проверки), 43 тематических проверок и 7 контрольных проверок, в том числе: 8 внеплановых проверок в страховых медицинских организациях и 20 – в медицинских организациях (или 114% от плана).

Рост количества ревизий (проверок) по сравнению с соответствующим периодом прошлого года (124% МО и 240% СМО (с учетом участия специалистов во внеплановых проверках ФОМС) позволил приблизить показатель «количества проверенных учреждений, приходящихся на одного специалиста КРУ» к среднему по субъектам Российской Федерации.

Использование средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения согласно порядку, установленному Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 № 1228 «О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан», проверено в 7 медицинских организациях.

Использование средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение региональной программы модернизации здравоохранения (внедрение стандартов медицинской помощи, проведение углубленной диспансеризации подростков и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи) согласно Постановлению Администрации Ростовской области от 24.03.2011 № 148 «Об утверждении ведомственной целевой программы «Модернизация здравоохранения Ростовской области на 2011 – 2012 годы», Постановлению Правительства Ростовской области от 18.11.2011 № 149 «О порядке реализации мероприятий долгосрочной целевой программы «Модернизация здравоохранения Ростовской области на 2011-2012 годы» проверено в 3 медицинских организациях.

Использование средств, полученных медицинскими организациями на финансирование краткосрочных целевых мероприятий по содержанию областных государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с Постановлением Правительства Ростовской области от 06.02.2012 №82 «О краткосрочных целевых мероприятиях по содержанию учреждений здравоохранения области, оказывающих медицинские услуги в системе ОМС», проверено в 8 медицинских организациях, нарушения установлены в 2 медицинских организациях.

В 2014 году в целях контроля за обоснованностью получения средств ОМС за проведенную диспансеризацию определенных групп взрослого населения специалистами управления организации ОМС проводились проверки в МО в рамках комплексных ревизий и проверок.

В результате проведенной работы выявлены нарушения порядка проведения диспансеризации, утвержденного приказом Минздрава России от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», в результате чего на основании приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» МО применены финансовые санкции.

Использование средств ОМС с нарушениями установлено в 78 медицинских организациях (или 43% от проверенного количества МО) и в 6 страховых медицинских организациях (или 100% от проверенного количества СМО).

Общая сумма средств, использованных с нарушениями за 2014 год, составила 18 540,9 тыс. рублей, в том числе:

- нецелевое использование средств ОМС в медицинских организациях – 16 999,6 тыс. рублей;

- необоснованное получение средств ОМС страховыми медицинскими компаниями на сумму 1 523,7 тыс. рублей в результате не выявления дефектов, соответствующих перечню оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи.

- нецелевое использование медицинскими организациями средств, полученных на финансирование краткосрочных целевых мероприятий – 17,6 тыс. рублей.


Кроме указанной суммы обязательному восстановлению подлежали штрафы на общую сумму 3 463,0 тыс. рублей, в том числе в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств ОМС медицинскими организациями в сумме 1 699,9 тыс.рублей, штрафы, начисленные медицинским организациям по результатам проведенной медико-экономической экспертизы правильности проведения диспансеризации отдельных групп взрослого населения в сумме 229,6 тыс.рублей, финансовые санкции за нарушение договорных обязательств СМО, начисленные в результате завышения численности застрахованных, в результате внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, содержащих недостоверные сведения, а также не выявления дефектов, соответствующих перечню оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 1 533,5 тыс. рублей.

В соответствии с частью 9 статьи 39  Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ, в результате несвоевременного восстановления сумм нарушений по ОМС, пяти медицинским организациям (МБУЗ ЦРБ Песчанокопского района, МБУЗ ЦРБ Шолоховского района, МБУЗ ЦРБ Верхнедонского района, МБУЗ ДГП №1 г. Ростова н/Д, МБУЗ ГП № 12 г. Ростова н/Д) были начислены пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки на общую сумму 10,4 тыс. рублей.

В результате принятых мер, за 2014 год МО восстановлено средств обязательного медицинского страхования, использованных с нарушениями, в сумме 12 295,0 тыс.рублей (72%). Восстановлено целевых средств, выделенных на финансирование краткосрочных целевых мероприятий по содержанию учреждений здравоохранения области, оказывающих услуги в системе ОМС на общую сумму 17,6 тыс. рублей (100,0%). Восстановлено средств ОМС страховыми медицинскими компаниями в результате не выявления дефектов, соответствующих перечню оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 1 523,7 тыс. рублей (100%).

Кроме того, перечислены штрафы, начисленные МО на общую сумму 1 356,6 тыс.рублей (70%), перечислены финансовые санкций СМО, начисленные в результате завышения численности застрахованных, в результате внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, содержащих недостоверные сведения, не выявления дефектов, соответствующих перечню оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 744,5 тыс. рублей (49%).

Таким образом, по состоянию на 01.01.2015 остаток не восстановленных средств ОМС (по сроку) составил 4 704,6 тыс.рублей (МБУЗ «ГБ №1» г.Новочеркасска, МБУЗ ЦГБ г.Каменск-Шахтинского, МБУЗ ГП № 7 г.Ростова-на-Дону, МБУЗ ЦГБ г.Зверево, МБУЗ ГП №4 г. Ростова-на-Дону, МБУЗ ГБСМП г.Таганрога).

Остаток не восстановленных штрафов ОМС – 1 361,9 тыс.рублей, в том числе:

- МО – 572,9 тыс.рублей (МБУЗ ГБ №1 г.Новочеркасска, МБУЗ ЦГБ г.Каменск-Шахтинского, МБУЗ ЦГБ г.Зверево, МБУЗ ГБСМП г.Таганрога, МБУЗ ГП №4 г. Ростова-на-Дону);

- СМО – 789,0 тыс.рублей (ООО «МСК «МАКСИМУС», Ростовский филиал ОАО СК «СОГАЗ-Мед»).

Динамика данных о количестве проверок МО.

Таблица № 1

Период	2013 год	2014 год	К роста (снижения)
Количество проведенных проверок (ревизий), (в том числе плановых) (шт).	165 (163)	204 (184)	124% (113%)
Количество субъектов (МО), допустивших нарушения, всего, (в том числе в части ОМС)	64 (44)	77 (77)	120% (175%)
Сумма установленных нарушений МО в части ОМС (тыс.рублей)	3 624,9	16 999,6	469%
Сумма установленных штрафов МО (тыс.рублей)	362,5	1 925,5	531%
Сумма установленных нарушений МО в части КС (тыс.рублей)	746,2	17,6	2%
Сумма установленных нарушений МО в части нац. проекта «Здоровье» (тыс.рублей)	355,2	---	---
Сумма установленных нарушений МО в части модернизации (тыс.рублей)	654,8	---	---
Сумма восстановленных средств МО всего, (в том числе в части ОМС) (тыс.рублей)	5 381,1 (3 624,9)	12 312,6 (12 295,0)	229% (339%)