Приложение 2
к Положению ПАО «НИКО-БАНК» об осуществлении ПАО «НИКО-БАНК» мероприятий с целью соответствия требованиям Закона США «О налогообложении иностранных счетов» (FACTA) при обслуживании клиентов – юридических лиц
ФОРМА САМОСЕРТИФИКАЦИИ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ FATCA1
ДЛЯ КЛИЕНТОВ – ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ2
Уважаемый Клиент,
Заполните, пожалуйста, последовательно все пункты данной Формы самосертификации, если только в комментариях к пунктам не указано иное.
Вместо данной Формы самосертификации вы можете предоставить в ПАО «НИКО-БАНК» форму W-8BEN-E, заполненную и подписанную уполномоченным лицом Вашей организации.
Часть 1. ФОРМА САМОСЕРТИФИКАЦИИ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ FATCA ДЛЯ КЛИЕНТОВ – ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ
1.1 Наименование организации:
__________________________________________________________________________
1.2 Является ли Ваша организация финансовым институтом для целей FATCA?
Внимательно ознакомьтесь с описанием организаций, которые относятся к категории финансового института для целей FATCA в Приложении к настоящей форме.
НЕТ
организация не зарегистрирована/ не учреждена в США
перейдите к заполнению Части 2 - Формы самосертификации для целей FATCA для клиентов - юридических лиц (не являющихся финансовыми институтами).
организация зарегистрирована/учреждена в США
перейдите к заполнению Части 4 - Формы самосертификации для целей FATCA для клиентов - юридических лиц (зарегистрированных/ учрежденных в США).
|
ДА:
Укажите вид финансового института:
Банковская организация (depository institution)
Депозитарная организация (custodial institution)
Инвестиционная компания (investment company)
Холдинговая компания (Holding company)
Казначейская компания (Treasury Center)
Страховая компания (Insurance institution)
перейдите к заполнению Части 3 - Формы самосертификации для клиентов – финансовых институтов.
|
Часть 2. ФОРМА САМОСЕРТИФИКАЦИИ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ FATCA ДЛЯ КЛИЕНТОВ – ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ (НЕ ЯВЛЯЮЩИХСЯ ФИНАНСОВЫМИ ИНСТИТУТАМИ)
2.1 Укажите вид Вашей организации.
Внимательно ознакомьтесь с описанием видов организаций в Приложении.
А Центральный банк, государственное учреждение, государственное ведомство и государственное агентство, международная организация и организация, которая контролируется указанными лицами (см. определение в Приложении). Перейдите к разделу 2.3 «Подтверждение и подпись».
Б Организация, акции которой обращаются на организованном рынке ценных бумаг и признаются «регулярно торгуемыми» (regularly traded) (см. определение в приложении) или организация, которая на 100% принадлежит такой организации. Перейдите к разделу 2.3 «Подтверждение и подпись».
В Некоммерческая организация, которая удовлетворяет требованиям, указанным в Приложении. Перейдите к разделу 2.3 «Подтверждение и подпись».
Г Иные организации. Перейдите к вопросу 2.2 ниже:
|
2.2 Укажите, входит ли в состав контролирующих лиц (бенефициаров) Вашей организации, которым прямо или косвенно принадлежит более 10% доли в организации, одно из следующих лиц (порядок определения доли косвенного владения смотри в Приложении):
Физические лица, которые являются налоговыми резидентами США (см. определение в Приложении);
Юридические лица, которые зарегистрированы/учреждены на территории США и которые не относятся к категории юридических лиц, исключенных из состава специально указанных налоговых резидентов США (Перечень приведен в Приложении).
ДА. Перейдите к вопросу 2.4.
НЕТ. Перейдите к разделу 2.3 «Подтверждение и подпись».
|
2.3 ПОДТВЕРЖДЕНИЕ И ПОДПИСЬ
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме является достоверной.
Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений об организации в соответствии с применимым законодательством.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данной формы, организация предоставит обновленную информацию в ПАО «НИКО-БАНК» не позднее 30 дней с момента изменения сведений.
Дата
|
|
|
|
(Дата в формате ДДММГГГГ)
|
(Ф.И.О. единоличного исполнительного органа)
МП
|
2.4 Укажите, составляют ли указанные ниже доходы («пассивные доходы») более 50% (по отдельности или в совокупности) совокупного дохода Вашей организации за предшествующий год, и составляют ли активы, приносящие такой доход, более 50% по отдельности или в совокупности от средневзвешенной величины активов Вашей организации (на конец квартала):
Дивиденды;
Проценты;
Доходы, полученные от пула страховых договоров, при условии, что полученные суммы зависят целиком или в части от доходности пула;
Рента и роялти (за исключением ренты и роялти, полученной в ходе активной операционной деятельности);
Аннуитеты;
Прибыль от продажи или обмена имущества, приносящего один из видов вышеуказанных доходов;
Прибыль от сделок с биржевыми товарами (включая фьючерсы, форварды и аналогичные сделки), за исключением сделок, которые являются хеджирующими, при условии, что сделки с такими товарами являются основной деятельностью Вашей организации;
Прибыль от операций с иностранной валютой (положительные или отрицательные курсовые разницы);
Контракты, стоимость которых привязана к базовому активу (номиналу), например, деривативы (валютный СВОП, процентный СВОП, опционы и др.);
Выкупная сумма по договору страхования или сумма займа, обеспеченная договором страхования;
Суммы, полученные страховой компанией за счет резервов на осуществление страховой деятельности и аннуитетов.
|
ДА, указанные виды доходов/активов (по отдельности или в совокупности) составляют более 50%. Если Вы ответили «Да», перейдите к вопросу 2.5 ниже.
|
НЕТ, указанные виды доходов/активов (по отдельности или в совокупности) составляют менее 50% совокупного дохода организации за предшествующий год. Если Вы ответили «Нет», перейдите к разделу 2.7 «Подтверждение и подпись».
|
2.5. Предоставляет ли Ваша организация самостоятельно информацию о контролирующих лицах в Налоговую Службу США в качестве «Direct Reporting NFFE»:
|
ДА, укажите GIIN ________________________
Перейдите к разделу 2.7 «Подтверждение и подпись».
|
НЕТ
Если Вы ответили «Нет», перейдите к вопросу 2.6 ниже.
|
2.6 Предоставьте следующую информацию о каждом контролирующем лице (бенефициаре) Вашей организации, которое определено в п. 2.2:
(При необходимости, если бенефициаров более двух, обратитесь в ПАО «НИКО-БАНК» за дополнительным листом)
Название организации на английском языке / Фамилия, имя и (если имеется) отчество на английском языке в соответствии с документами, удостоверяющими личность, выданными официальными органами США:
|
SSN/ITIN/EIN№___________________________________________________________________________________
Доля прямого или косвенного контроля в %: __________
|
Адрес места проживания/регистрации: _________________________________________________________________
|
I. Для физических лиц: укажите, по какому критерию контролирующее лицо признается резидентом США (см. определение в приложении):
А) физическое лицо является гражданином США;
|
Б) физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 (Green Card));
|
В) физическое лицо соответствует критериям «Долгосрочного пребывания» (заполните подпункт II ниже)
|
|
II. Укажите, если у контролирующего лица помимо гражданства РФ есть гражданство какого-либо иностранного государства (кроме гражданства государства – члена Таможенного союза) или вид на жительство в каком-либо иностранном государстве.
А) да, укажите название иностранного государства _________________________
Предоставьте копию паспорта гражданина иностранного государства или копию вида на жительство в иностранном государстве
|
Б) нет
|
В) не применимо, контролирующее лицо не является гражданином РФ
|
|
Название организации на английском языке / Фамилия, имя и (если имеется) отчество на английском языке в соответствии с документами, удостоверяющими личность, выданными официальными органами США:
|
SSN/ITIN/EIN№___________________________________________________________________________________
Доля прямого или косвенного контроля в %: __________
|
Адрес места проживания/регистрации: _________________________________________________________________
|
I. Для физических лиц: укажите, по какому критерию контролирующее лицо признается резидентом США (см. определение в приложении):
А) физическое лицо является гражданином США;
|
Б) физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 (Green Card));
|
В) физическое лицо соответствует критериям «Долгосрочного пребывания» (заполните подпункт II ниже)
|
|
II. Укажите, если у контролирующего лица помимо гражданства РФ есть гражданство какого-либо иностранного государства (кроме гражданства государства – члена Таможенного союза) или вид на жительство в каком-либо иностранном государстве.
А) да, укажите название иностранного государства _________________________
Предоставьте копию паспорта гражданина иностранного государства или копию вида на жительство в иностранном государстве
|
Б) нет
|
В) не применимо, контролирующее лицо не является гражданином РФ
|
|
Перейдите к разделу 2.7 «Подтверждение и подпись».
2.7 ПОДТВЕРЖДЕНИЕ И ПОДПИСЬ
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме является достоверной.
Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений об организации в соответствии с применимым законодательством.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данной формы, организация предоставит обновленную информацию в ПАО «НИКО-БАНК» не позднее 30 дней с момента изменения сведений.
Я подтверждаю, что ПАО «НИКО-БАНК» может руководствоваться данной формой для принятия решения о необходимости направления отчетности и удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США.
Я даю согласие ПАО «НИКО-БАНК» на предоставление Налоговой Службе США/лицу, исполняющему функции налогового агента в соответствии с законодательством FATCA, данных об организации, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности и для удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США, а также в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функций по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов (в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014г. №173-ФЗ).
Я подтверждаю, что получил согласие от контролирующих лиц (бенефициаров) организации, на предоставление ПАО «НИКО-БАНК» Налоговой Службе США данных, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности, а также в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функций по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов (в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014г. №173-ФЗ).
Дата
|
|
|
|
(Дата в формате ДДММГГГГ)
|
(Ф.И.О. единоличного исполнительного органа)
МП
Часть 3. ФОРМА САМОСЕРТИФИКАЦИИ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ FATCA ДЛЯ КЛИЕНТОВ – ФИНАНСОВЫХ ИНСТИТУТОВ
3.1 Укажите, есть ли у Вашей организации Global Intermediary Identification Number (GIIN) для целей FATCA:
ДА
Укажите номер GIIN3: ____________________
(Организация имеет один из следующих статусов для целей FATCA:
Участвующий ИФИ4 (без МС5,Participating FFI not covered by IGA), Reporting Model 1 FFI, Reporting Model 2 FFI, Registered Deemed Compliant FFI, Спонсируемый ИФИ (Sponsored FFI)6).
Укажите наименование организации на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA:
___________________________________________________________________________
Для cпонсируемых ИФИ (Sponsored Investment Entity) укажите наименование организации-спонсора на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA:
___________________________________________________________________________
|
НЕТ, укажите причину (выберите только одну из категорий):
Организация не участвует в FATCA (Nonparticipating FFI) или является ИФИ с ограниченным статусом до 1 января 2016 (Limited FFI);
Организация не предоставляющая сведения в соответствии с МС (Nonreporting IGA FFI);
Организация на 100% принадлежит лицам, освобожденным от требований FATCA (Entity wholly owned by exempt beneficial owners);
Организация зарегистрирована на портале Налоговой службы США, GIIN будет предоставлен в ПАО «НИКО-БАНК» в течение 90 дней со дня получения данной формы;
Организация является сертифицированным условно участвующей компанией
(Certified deemed-compliant nonregistering Local Bank; Certified deemed-compliant FFI with only low-value accounts; Certified deemed-compliant sponsored, closely held investment vehicle; Certified deemed-compliant limited life debt investment entity; Certified deemed-compliant investment advisor and investment managers);
Организация освобождена от требований FATCA (Exempt beneficial owner that includes Foreign government, government of U.S. possession, or foreign central bank of issue).
Организация является финансовым институтом - резидентом США (US FI).
|
Перейдите к разделу 3.2 «Подтверждение и подпись».
3.2 ПОДТВЕРЖДЕНИЕ И ПОДПИСЬ
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме является достоверной.
Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений об организации в соответствии с применимым законодательством.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данной формы, организация предоставит обновленную информацию в ПАО «НИКО-БАНК» не позднее 30 дней с момента изменения сведений.
Я подтверждаю, что организация полностью соответствует требованиям, предъявляемым законодательством США[1] к FATCA статусу, указанному в форме самосертификации для целей FATCA для клиентов – финансовых институтов.
Я подтверждаю, что ПАО «НИКО-БАНК» может руководствоваться данной формой для принятия решения о необходимости направления отчетности и удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США.
Я даю согласие ПАО «НИКО-БАНК» на предоставление Налоговой Службе США/лицу, исполняющему функции налогового агента в соответствии с законодательством FATCA, данных об организации, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности и для удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США, а также в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функций по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов (в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014г. №173-ФЗ).
Я подтверждаю, что получил согласие от контролирующих лиц (бенефициаров) организации, на предоставление ПАО «НИКО-БАНК» Налоговой Службе США данных, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности, а также в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функций по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов (в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014г. №173-ФЗ).
Дата
|
|
|
|
(Дата в формате ДДММГГГГ)
|
(Ф.И.О. единоличного исполнительного органа)
МП
|
