Заявление о переносе / непоступлении /отказе от платежа и возврате денежных средств
Скачать 52.48 Kb.
|
В ОАО «МТС» О  т ______________________________________________________________(ФИО плательщика / владельца - для физического лица, Наименование организации - для юридического лица)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ (серия и номер документа - для физического лица, номер ИНН - для юридического лица) Дата рождения _________________________________________________ (для физического лица) Регистрация ___________________________________________________ Контактный телефон___________________________________________ (домашний, рабочий, мобильный) e-mail _______________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕНОСЕ / НЕПОСТУПЛЕНИИ /ОТКАЗЕ ОТ ПЛАТЕЖА И ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
В чеке (квитанции) № _______________ от ____ ______________ 20___г. на сумму* _____________ руб.
Прошу зачислить денежные средства на номер телефона
В чеке (квитанции) № __________ от ____ ______________ 20___г. на сумму* _____________ руб.
и зачислить денежные средства на номер телефона
Прошу снять с моего лицевого счета нижеследующий платеж Дата платежа ____ ___________ 20___г. сумма платежа* _______________ руб.
Чек (квитанция) №____________ от _____ _______________ 20___г. Прошу вернуть сумму* платежа, зачисленную на счет (номер телефона) МТС ____________________________ на сберегательную книжку / банковскую карту** / на расчетный счет в банке по реквизитам: (нужное подчеркнуть) Наименование Банка _____________________________ ____________________/_____________________/_____________________ БИК ИНН КПП Расчетный счет __________________________________________________________________________________________________ Кор. счет ________________________________________________________________________________________________________ Лицевой счет сберегательной книжки или банковской карты _____________________________________________________________ Номер банковской карты _______________________________ФИО получателя _____________________________________________ Платежные документы прилагаю. С условиями переноса платежа, возврата средств за платеж ознакомлен(а). * Заполняется сумма, фактически зачисленная на счет ОАО «МТС» ** Возможно только на банковскую карту, посредством которой осуществлялся платеж. Срок возврата на банковскую карту / расчетный счет в банке до 45 дней. Подпись плательщика________________________________ Дата «____» _____________ 20__ г. Я выражаю безусловное согласие на передачу Коммерческому представителю ОАО «МТС» персональных сведений об Абоненте, указанных в Ст. 53 Федерального закона № 126-ФЗ от 07.07.2003 года «О связи» для их последующей смешанной обработки (систематизации, накопления, хранения, корреспонденции, уточнения, обновления, изменения, использования, уничтожения) исключительно в целях исполнения Договора о предоставлении услуг связи, заключенного между мной и ОАО «МТС», в том числе для осуществления Коммерческим представителем ОАО «МТС» абонентского, сервисного и справочно-информационного обслуживания по нижеуказанному Договору. Персональные данные, содержащиеся в настоящей форме и полученные непосредственно от Абонента, обрабатываются ОАО «Мобильные ТелеСистемы», расположенным по адресу: г. Москва, ул. Марксистская, дом 4 и Коммерческим представителем ОАО "МТС" ЗАО «РТК», расположенным по адресу: ул. Воронцовская, дом 5, строение 2. Срок или условие прекращения обработки персональных данных: ликвидация юридического лица. Настоящее заявление является неотъемлемой частью Договора о предоставлении услуг связи № __________________, заключенного между мной и ОАО «МТС» Паспортные данные верны ФИО сотрудника ________________________ К  од офиса продаж МП Подпись сотрудника _____________________ |
Похожие:
 |  | ||
| | ||
| Зачисление – действие Оператора по учету денежных средств, предоставленных Контрагентом в пользу Клиента, в виде остатка электронных... | | Настоящее Положение о возврате денежных средств разработано в соответствии с нормами гражданского законодательства РФ в целях совершенствования... |
| Претензия потребителя об отказе от договора купли-продажи и возврате уплаченных денежных средств за некачественный автомобиль | | Фио плательщика – физического лица, почтовый адрес или адрес электронной почты, телефон, документ, удостоверяющий личность; юридическое... |
| Фио плательщика – физического лица, почтовый адрес или адрес электронной почты, телефон, документ, удостоверяющий личность; юридическое... | | Перечень нормативных правовых актов по вопросам деятельности овд, принятых и опубликованных в январе 2013 года |