Скачать 0.7 Mb.
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ Фамилия__________________________________________________ Имя_______________________________________________________ Отчество__________________________________________________ 1 1.Ф.И.О.__________________________________________ __________________________________________________ 2.Пол: муж., жен. 3.Дата рождения: ____ _____ _______ число месяц год 4.Адрес:___________________________________________ ул.____________________дом______корп______кв______ 5.Страховой полис: серия_________ №________________ наименование страховой медицинской организации ________________________________________________ 6. Наблюдается поликлиникой _______________________ 7. Телефон поликлиники_________________________ 8.Медицинская карта амбулаторного больного № _____ 9. Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейного врача) _______________________________________ Сигнальные отметки Группа и Rh-принадлежность крови:___________________ Лекарственная непереносимость _____________________ (указать на какой препарат) Аллергическая реакция _____________________________ (да/нет) 2 Дополнительная диспансеризация
______________ * I группа - практически здоров II группа – риск развития заболевания, нуждается в проведении профилактических мероприятий. III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях; V группа –имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (медицинская документация направляется в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения). 3 Показатели состояния здоровья
Факторы риска развития социально-значимых заболеваний***
* после 2009 г. - вписать *ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, **СД– сахарный диабет ***отметить: есть, нет, не известно 4 Классификация артериальной гипертензии
Расчет индекса массы тела (ИМТ): Вес (кг) ИМТ = ------------------------ = Рост (в метрах) в квадрате
5 Проведенные лабораторные исследования
|
Приказ Минздравсоцразвития об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности | Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации (Минздравсоцразвития России) | ||
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 декабря 2009 г. N 987н | Гбоу впо «мгмсу» Минздравсоцразвития рф) и Федеральным государственным бюджетным учреждением "Центральный научно-исследовательский... | ||
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации (Минздравсоцразвития России) | Гбоу впо «мгмсу» Минздравсоцразвития рф) и Федеральным государственным бюджетным учреждением "Центральный научно-исследовательский... | ||
Минздравсоцразвития России – Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Минздравсоцразвития России – Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации | ||
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26. 12. 2008 г. №782н и письма Министерства здравоохранения... | Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 января 2009 г. №14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения... |
Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |