КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
медицинская карта амбулаторного больного №
|
|
|
|
|
|
|
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________________
|
2. Пол: М – 1; Ж – 2;
|
-
3. Номер страхового полиса ОМС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Дата рождения (число, месяц, год)__________________
|
5. Адрес места жительства: ____________________________________________________________________________ город -1, село - 2 _______________________________ ул.____________________________ дом ______ корп. ________кв._________;, телефон __________
|
6. Место работы _____________________________________________________________________________________________________
|
телефон служебный ______________________
7.Организация бюджетная: «да»___1, «нет»___2 (нужное отметить).
|
8. Профессия, должность _____________________________________________________________________________
|
9. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного динамического наблюдения –1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра – 4 (нужное отметить).
|
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Осмотры врачей-специалистов
Специальность врача
|
№ строгки
|
Код врача
|
Дата осмотра
|
Заболевания (код по МКБ-10)
|
Результат ДД
|
Ф.И.О.
(подпись врача)
|
практически здоров
(I группа здоровья)
|
риск развития заболевания
(II группа здоровья)
|
нуждается в дополнительном лечении, обследовании
|
ранее
известное хрони-ческое
|
выявленное
во время дополнительной диспансе-ризации
(ДД)
|
в том числе на поздней стадии
|
амбулаторном
(III группа здоровья)
|
в том числе по заболеваниям,
выявленным при ДД
|
стационарном
(IV группа здоровья)
|
в оказании высокотех-нологичной медицинской помощи
(Y группа здоровья)
|
санаторно-курортном
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
Терапевт
|
01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушер-гинеколог
|
02
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Невролог
|
03
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирург
|
04
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Офтальмолог
|
05
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):
|
06
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Лабораторные и функциональные исследования1
Перечень исследований
|
№ строки
|
Дата исследования
|
Дата получения результата
|
13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
|
Клинический анализ крови
|
01
|
|
|
________________________________________________________________________
|
Биохимический анализ крови:
|
02
|
|
|
|
общий белок
|
03
|
|
|
14. Взят под диспансерное наблюдение___________, диагноз (МКБ-10) ______________
___________________________ ( дата)
|
холестерин крови
|
04
|
|
|
|
липопротеиды низкой плотности
сыворотки крови
|
05
|
|
|
15.Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД:____________
|
триглицериды сыворотки крови
|
06
|
|
|
|
креатинин крови
|
07
|
|
|
16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить):
|
мочевая кислота крови
|
08
|
|
|
|
билирубин крови
|
09
|
|
|
выздоровление – 1; выбыл – 2; умер – 3,
|
амилаза крови
|
10
|
|
|
|
сахар крови
|
11
|
|
|
в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД – 4.
|
Клинический анализ мочи
|
12
|
|
|
|
Онкомаркер СА-125 (женщинам)
|
13
|
|
|
|
Онкомаркер PSА (мужчинам)
|
14
|
|
|
|
Электрокардиография
|
15
|
|
|
|
Флюорография
|
16
|
|
|
Дата завершения ДД ____________________
|
Маммография
|
17
|
|
|
|
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала
|
18
|
|
|
|
Дополнительные исследования
|
19
|
|
|
Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт)
__________________ ________________________
(Фамилия, И.О.) (подпись)
|
|
Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. № 67н
|
-
П редставляют:
|
Сроки представления
|
|
Форма № 12-Д-1-09
|
учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию,
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;
орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:
- Минздравсоцразвития России
|
полугодовые – 10 июля
годовые – 15 января
полугодовые – 20 июля
годовые – 25 января
|
|
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
Полугодовая
Годовая
от №
|
|
|
|
|
Н
аименование отчитывающейся организации ______________________________________________________________________
|
Почтовый адрес _______________________________________________________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
отчитывающейся организации
по ОКПО
|
вид деятельности
по ОКВЭД
|
территории
по ОКАТО
|
министерства (ведомства), органа управления
по ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
Наименование
|
№ строки
|
Число лиц
|
Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья
|
Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно-курортном .лечении
|
Направлено граждан
|
Подлежащих дополнительной диспансеризации ( ДД)
|
прошедших ДД
|
I группа – практически здоровые
|
II группа - риск развития заболе-ваний
|
III группа - нуждаются в дополнительном обследовании,
лечении в амбулаторно-поликлинических условиях
|
IY группа – нуждаются в дополнительном
обследовании, лечении в стационаре,
всего
|
Y группа – нуждаются в высокотех-нологичной медицинской помощи (ВМП), всего
|
на госпитализацию в стационар
|
в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП
|
всего
|
в т.ч. выяв-ленные
при ДД
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
ВСЕГО работающих*,
|
0.0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе
в бюджетных организациях
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«___» _______________ __________ г.
__________________________________________________________
(фамилия, номер телефона исполнителя)
|
|
Руководитель ______________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
|
* При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам заполняется только строка 0.0.
|
Приложение № 4
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. № 67н
|
-
Представляют:
|
Сроки представления
|
|
Форма № 12-Д-2-09
|
учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию:
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;
орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:
- Минздравсоцразвития России
|
полугодовые – 10 июля
годовые – 15 января
полугодовые – 20 июля
годовые – 25 января
|
|
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от №
Полугодовая
Годовая
|
Н
аименование отчитывающейся организации ______________________________________________________________________
|
Почтовый адрес _______________________________________________________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
отчитывающейся организации
по ОКПО
|
вид деятельности
по ОКВЭД
|
территории
по ОКАТО
|
министерства (ведомства), органа управления
по ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
| |
