Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 28 октября 2008 г. № 599н
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
Пример заполнения заявления
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
Иванова (Петрова) Ирина Ивановна
|
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
|
|
1. Статус
|
Мать
|
|
(мать, отец, ребенок — указать нужное)
|
2. Дата рождения
|
01 января 1978 года
|
|
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
|
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
4. Серия и номер сертификата
|
МК- I №1234567
|
5. Сертификат выдан
|
|
Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Ивановской области
|
15 февраля 2007 года
|
|
(кем и когда выдан)
|
6. Документ, удостоверяющий личность
|
Паспорт гражданина РФ 00 00 000000
|
РОВД Ивановского района г. Иваново, 00 января 0000 года
|
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
7. Адрес места жительства
|
Г. Иваново, ул.Гоголя, д.00, корп.0, кв.000
|
|
|
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
|
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
15 января 2007 года
|
(число, месяц, год)
|
9. Сведения о представителе
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
|
|
|
|
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
|
|
|
|
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
|
|
|
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий в размере
|
299000
|
руб.
|
00
|
коп.
|
Двести девяносто девять тысяч рублей 00 копеек
|
|
(сумма прописью)
|
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) в размере
|
|
руб.
|
|
коп.
|
|
|
(сумма прописью)
|
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.
В соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществления иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926, намерен(а) направить средства
(часть средств) материнского (семейного) капитала в размере
|
|
руб.
|
|
коп.
|
|
|
(сумма прописью)
|
на обучение ребенка (детей)
|
|
|
|
,
|
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей))
|
|
поступление которого(ых) планируется
|
|
|
(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение)
|
в образовательное учреждение
|
|
|
|
,
|
(наименование образовательного учреждения)
|
|
иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере
|
|
рублей
|
|
коп.
|
|
|
(сумма прописью)
|
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;
в) формирование накопительной части трудовой пенсии* в размере
|
|
рублей
|
|
коп.
|
|
|
.
|
(сумма прописью)
|
|
Средствами материнского (семейного) капитала ранее
|
|
.
|
|
(указать — не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)
|
|
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
|
;
|
(указать — не лишалась(ся), лишалась(ся)
|
|
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего
ребенка (детей)
|
|
;
|
|
(указать — не совершала (не совершал), совершала (совершал)
|
|
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на
дополнительные меры государственной поддержки,
|
|
;
|
|
(указать — не принималось, принималось)
|
|
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением
которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
|
|
;
|
|
(указать — не принималось, принималось)
|
|
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные
меры государственной поддержки,
|
|
.
|
|
(указать — не принималось, принималось)
|
|
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862, ознакомлен(а).
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г., № 926, ознакомлен(а).
С правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными
|
(наименование вида акта органа, утвердившего Правила)
|
от
|
|
№
|
|
ознакомлен(а)
|
|
|
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена
(предупрежден).
|
|
|
(подпись заявителя)
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
|
Подлинник и копия Сертификата
|
2.
|
Копия документа удостоверяющего личность и адрес регистрации по месту жительства
|
3.
|
Копия Кредитного договора №000-КД от 10 мая 2006 года
|
4.
|
Копия графика платежей по кредитному договору
|
5.
|
Копия Свидетельства о государственной регистрации права
|
6.
|
Справка кредитора об остатке основного долга и начисленных и не уплаченных процентов
|
7.
|
Перечислить иные прилагаемые документы
|
8.
|
|
9.
|
|
10.
|
|
11.
|
|
12.
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись заявителя)
|
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
|
|
|
(подпись специалиста)
|
Заявление и документы гражданки (гражданина)
|
|
зарегистрированы
|
|
|
(регистрационный номер заявления)
|
Принял
|
|
|
|
|
(дата приема заявления)
|
|
(подпись специалиста)
|
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы
зарегистрированы
|
|
|
(регистрационный номер заявления)
|
Принял
|
|
|
|
|
(дата приема заявления)
|
|
(подпись специалиста)
|
Реквизиты получателя средств
|
ОАО «Агентство по ипотечному жилищному кредитованию»
|
|
(наименование организации либо Ф. И. О. физического лица)
|
|
|
Почтовый адрес
|
Г.Москва, ул. Новочеремушкинская, д. 69Б
|
ИНН
|
7729355614
|
БИК
|
|
КПП
|
772701001
|
Банк получателя Из справки сервисной компании
|
Р/счет
|
Из справки сервисной компании
|
К/счет
|
Из справки сервисной компании
|
Сроки перечисления средств
|
В назначении платежа необходимо указать «Перечисление средств Материнского капитала в счет погашения задолженности по ипотечному кредиту/займу по закладной № из ЕИС 0000000000000 Иванов И.И.
|
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Реквизиты получателя средств
|
|
|
(наименование организации либо Ф. И. О. физического лица)
|
|
|
Почтовый адрес
|
|
|
БИК
|
|
КПП
|
|
Банк получателя
Сроки перечисления средств
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Реквизиты получателя средств
|
|
|
(наименование организации либо Ф. И. О. физического лица)
|
|
Банк получателя
Сроки перечисления средств
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(дата)
|
|
