ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
Бланк заявления для физических лиц
Директору Департамента имущественных отношений Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
|
1.
|
Фамилия (полностью)
|
Иванов
|
Имя (полностью)
|
Иван
|
Отчество (полностью, при наличии)
|
Иванович
|
2.
|
Вид документа удостоверяющего личность
|
Паспорт
|
Серия
|
Номер
|
Дата выдачи
|
7777
|
777777
|
09.04.2005
|
Кем выдан
|
УВД Центрального округа г. Тюмени
|
3.
|
Место жительства
|
625000, г. Тюмень, ул. Ивановская, д. 77
|
4.
|
Почтовый адрес
|
625000, г. Тюмень, ул. Ивановская, д. 77
|
5.
|
Телефон для связи
|
8-000-000-00-00
|
6.
|
Адрес электронной почты
|
pochta@yandex.ru
|
7.
|
Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<1>
|
|
8.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<2>
|
|
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
|
V
|
Прошу выдать разрешение на использование земель
|
|
Прошу выдать разрешение на использование земельного участка
|
9.
|
Вид объекта, для размещения которого испрашивается разрешение<3>
|
Элементы благоустройства территории
|
|
Кадастровый номер земельного участка<4>
|
|
10.
|
Срок использования земель или земельного участка<5>
|
Три года
|
11.
|
Цели использования земель или земельного участка
|
Для размещения на земле, свободной от прав третьих лиц, следующих элементов благоустройства: ограждающие устройства, обеспечивающие регулирование въезда и (или) выезда на придомовую территорию транспортных средств; спортивная площадка; детская площадка; зона отдыха
|
12.
|
Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
|
V
|
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
|
|
в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
|
|
13.
|
Способ уведомления о результате
оказания государственной услуги:
|
8-000-000-00-00
|
14.
|
Примечание <6>:
испрашиваемая земля используется многоквартирными домами № 77, № 79 и № 81 по улице Ивановской города Тюмени.
Во исполнение требований, установленных подпунктом «б» пункта 1 статьи 5.1 Правил благоустройства территории города Тюмени, утвержденных решением Тюменской городской Думы от 26.06.2008 № 81, решения по вопросу введения ограничения пользования земельным участком, на котором расположен многоквартирный дом, приняты более чем 2/3 голосов от общего числа голосов собственников помещений в многоквартирных домах № 77, № 79 и № 81 по улице Ивановской города Тюмени (протоколы общих собраний собственников помещений от 23.03.2016 № 3; от 23.03.206 № 2; от 24.03.2016 № 5).
Указанные собрания собственников признаны правомочными; необходимое количество голосов в соответствии с положениями Жилищного кодекса Российской Федерации набрано каждым домом.
Исключить все имеющиеся наложения на земельные участки, объекты недвижимости
|
15.
|
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее – Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги.
Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО «Фонд имущества Тюменской области», расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги.
Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги.
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента.
В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.
|
16.
|
Подпись
|
Дата
|
_______________________/ _________________________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)
|
«__» ________ ______ г.
|
<1>, <2> Заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя).
<3> Указываются вид объекта в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 № 1300 «Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов».
<4> Указывается кадастровый номер земельного участка – в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части.
<5> Указывается в пределах срока, установленного пунктом 2.3 постановления Правительства Тюменской области от 03.06.2015 №238-п «Об утверждении положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута».
<6> Заполняется по желанию Заявителя.
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя
Представитель
|
Петров Петр Петрович, юрисконсульт ООО «Управляющая компания» по поручению и в интересах собственников помещений в многоквартирных домах № 77, № 79 и № 81 по улице Ивановской города Тюмени согласно указанным выше протоколам общих собраний собственников помещений
|
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
|
по доверенности
|
от 01.04.2016 № 56
|
(номер и дата выдачи доверенности)
| |
