Образец № 4
Начальнику МУ МВД России «Балашихинское»_
От Иванова Александра Ивановича
(фамилия, имя и отчество
гражданина Российской Федерации),
Московская область, г. Балашиха,
проспект Ленина, д.1, кв.2.
(адрес места жительства)
Заявление
о продлении срока действия разрешения на хранение и ношение
огнестрельного, пневматического охотничьего или огнестрельного оружия ограниченного поражения и патронов к нему
Прошу Вас продлить срок действия разрешения на хранение и ношение охотничьего огнестрельного длинноствольного оружия, спортивного огнестрельного длинноствольного гладкоствольного оружия, охотничьего пневматического оружия или огнестрельного оружия ограниченного поражения и патронов к нему серии
РОХа № 75862154, выданное МУ МВД России « Балашихинское»_________
(кем и когда выдано разрешение)
оформленного на ИЖ-27 12 калибра № 1425 1996года выпуска____________
(вид, модель, калибр,
серия, номер и год выпуска оружия)
в связи с истечением « 22 » сентября 2012г. срока его действия.
Иванов Александр Иванович, 02.03.1976г.р., Московская область, г. Люберцы
(фамилия, имя, отчество; число, месяц, год рождения, место рождения;
адрес места жительства; адрес электронной почты (при его наличии))
Контактный телефон: 8(495) 683-36-96__________________________________________
Серия 4600 № 123456 выдан 15.02.1992 отделом милиции Балашихинского УВД______________________________________________________________
(серия и номер паспорта) (кем и когда выдан, адрес регистрации по месту жительства)
Московская область, г. Балашиха, ул. Солнечная, д10, кв.23
Имею личное (служебное) оружие: ТОЗ 34 12 калибра № 965243, разрешение РОХа № 1536485, от 22.09.2009г. ИЖ-27 12 калибра № 1425 1996 г.в., разрешение РОХа № 75862154 от 22.09.2007г. выданы МУ МВД России « Балашихинское»
(вид, модель, номер каждой единицы оружия,
а также серия и номер разрешения на хранение, хранение и ношение оружия, кем и когда выданы)
Цель приобретения оружия Охота___________________________
(охота или самооборона)
обратная сторона образца №4
Имею охотничий билет или членский охотничий билет серии: 50
( ненужное зачеркнуть)
№ 0078999 выдан « 14» августа 2012г. Министерством сельского хозяйства и продовольствия Московской области_____________________
Имею в собственности____________________________________в течение___________лет.
(гладкоствольное или нарезное охотничье оружие)
Достоверность сведений в представленных на оформление документах гарантирую.
На обработку персональных данных согласен ______________________________________
(подпись заявителя, дата, инициалы, фамилия)
К заявлению прилагаются:
1. Копия разрешения, подлежащего продлению;
Медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к владению оружием, связанных с нарушением зрения, психическим заболеванием, алкоголизмом или наркоманией, на ____ л.;
3.Копия охотничьего билета или членского охотничьего билета, на ___л.;
4. Приказ руководителя организации или охотничьего хозяйства, подтверждающего право заявителя на занятие профессиональной деятельностью связанной с охотой (представляется заявителем, занимающимися профессиональной деятельностью, связанной с охотой);
5.Фотографии размером 3х4 см ______штук.
Требования, предусмотренные статьями 22, 24 и 25 Федерального закона «ОБ оружии» и главами Х и ХII Правил оборота гражданского и служебного оружия и патронов к нему на территории Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 июля 1998г. №814, предъявляемые к сохранности оружия и патронов, мною изучены, обязуюсь их исполнять.
___________ ___________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия заявителя)
"_____" _____________ 20__ г.
|
