Администрации города великие луки прика з
Скачать 278.98 Kb.
|
Председателю территориальной психолого-медико- педагогической комиссии Управления образования Администрации города Великие Лукиот ___________________________________________________ ______________________________________________________ (Ф.И.О. родителей (законных представителей) _____________________________________________ _____________________________________________ (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) проживающего по адресу: ____________________ ______________________________________________ телефон: _____________________________________________________ e-mail ________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего (моей) сына (дочери) (несовершеннолетнего подопечного) _____________________________________________________________________ Ф.И.О. ребенка, дата рождения при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов психолого-медико-педагогической комиссии, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.д.) Даю согласие на присутствие _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность по основному месту работы) при проведении психолого-медико-педагогического обследования моего (моей) сына (дочери). Даю согласие на обработку специалистами территориальной психолого-медико-педагогической комиссии предоставленных мной персональных данных (фамилия, имя, отчество, год рождения, данные документа, удостоверяющие личность, сведения о месте регистрации, проживания, контактная информация, сведения о месте работы, занимаемая должность (профессия). «___» __________ 20__ г. ________________________ (Подпись родителей (законных представителей ребенка) Приложение № 3 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Управления образования города Великие Луки Руководителю территориальной психолого-медико- педагогической комиссии Управления образования Администрации города Великие Лукиот__________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения ____________________________________________________________________________________________ номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе проживающего по адресу: _______________________ ______________________________________________ телефон: ______________________________________________________ e-mail ________________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ Я, _________________________________________________________, Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения добровольно даю свое согласие на проведение комплексного психолого-медико-педагогического обследования специалистами территориальной психолого-медико-педагогической комиссии. Даю согласие на обработку специалистами территориальной психолого-медико-педагогической комиссии предоставленных мной персональных данных (фамилия, имя, отчество, год рождения, данные о гражданстве, данные документа, удостоверяющего личность, сведения о месте регистрации, проживания, контактная информация, сведения о месте учебы). «___» __________ 20__ г. ______________________ Подпись несовершеннолетнего Приложение № 4 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Управления образования города Великие Луки Направление в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию (оформляется на бланке организации) Организация______________________________________________________ (официальное наименование организации) _________________________________________________________________ направляет _____________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, домашний адрес) _________________________________________________________________________________________________________________________________, с письменного согласия родителей (законных представителей) ребенка, в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию для прохождения психолого-медико-педагогического обследования в связи с _________________________________________________________________ (указываются причины, по которым ребенок направляется в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию). ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ «____» _____________ 20_____г. ___________________________________ (Подпись руководителя организации, М.П. территориальной комиссии) Приложение № 5 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Управления образования города Великие Луки Выписка из истории развития ребёнка 1.Фамилия, имя, отчество ________________________________ ____________________________ 2.Дата рождения ___________________________________________________________________ 3.Адрес: ______________________________________________________________________________ I. Анамнестические сведения 1.3доровье родителей _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Как протекали беременность и роды ___________________________________________________________ роды ___________________________________ вес при рождении_____________оценка по Апгар _________ 3. Особенности раннего развития: _________________________________________________________________________________ сидит ___________ , ходит ____________ , первые слова__________________________________ __________________________________________________________________________________________ 4. Перенесённые заболевания: _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 5. Травмы, оперативные вмешательства _____________________________________________________________ II. Данные медицинского обследования 1.Соматическое состояние____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 2. 3аключение окулиста__________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ З. Заключение отоларинголога________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 4. Заключение хирурга (ортопеда) __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Заключение невролога__________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Заключение психиатра ________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Заключение участкового врача-педиатра ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подпись участкового врача-педиатра ________________________ /_____________________________________ / Дата_____________________________ Место печати Приложение № 7 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Управления образования города Великие Луки Психолого-педагогическое представление на ПМПК (для ребенка дошкольника): Дата заполнения представления_____________________________ 20__ года Фамилия, имя, отчество ребенка______________________________________ Дата рождения____________________________________________________ Учреждение дошкольного образования ________________________ тип___________ группа _____________ тип группы______________________ Срок пребывании в данном ДОУ______________________________________ В каком возрасте поступил___________________________________________ Откуда поступил: из семьи, из другого ДОУ (причина)_____________________ _________________________________________________________________ Оценка адаптации ребенка в группе: а) хорошая; б) удовлетворительная; в) недостаточная; г) плохая; д) иное ________________________________________ Особенности литерализации: а) праворукий; б) леворукий; в) амбидекстер Особенности игровой деятельности: а) игра соответствует возрасту; б) игра соответствует более раннему возрасту; в) преобладает манипулятивная игра; г) игра отсутствует; д) иное________________________________________________ Основные трудности, отмеченные в обучении: а) усваивает программу хорошо; б) усваивает программу удовлетворительно; в) программу усваивает с трудом; г) программу не усваивает; д) иное______________________________________________________________ Восприятие: а) соответствует возрасту; б) имеются нарушения зрительного восприятия; в) имеются нарушения слухового восприятия; г) комплексные нарушения восприятия; д) иное_______________________________________ Внимание: а) без особенностей; б) недостаточно устойчивое; в) неустойчивое Память (преобладающая модальность): а) зрительная; б) слуховая; в) моторная; г)смешанная память Особенности памяти (проблемы): а) без особенностей; б) медленно запоминает и быстро забывает; в) быстро запоминает и быстро забывает; г) иные проблемы __________________________________________ _________________________________________________________________ Мышление: а) соответствуют возрасту; б) недостаточно сообразителен; в) грубые нарушения мышления (указать какие); г) иное____________________________________________________________ Моторика: а) соответствует возрасту; б) моторно неловок, неуклюж; в) слабо развита мелкая моторика; г) иное______________________________ Основные трудности, отмечаемые в общении: а) трудностей нет; б) не умеет поддерживать игру; в) предпочитает быть в одиночестве; г) плачет, не идет на контакт со взрослыми, детьми; д) конфликтен; е) иное _________________________________________________________________ Речевое развитие: а) речь соответствует возрасту; б) речь невнятная; имеются трудности звукопроизношения; в) бедный словарный запас; г) речь грамматически неправильна; д) запинки в речи; е) речи нет; ж) иное _____________________________________________________________ Социально-бытовые навыки: а) соответствуют возрасту; б) недостаточно сформированы; в) нарушены; г) иное___________________________________________________________ Ориентировка в пространстве и времени: а) соответствует возрасту; б) недостаточно сформирована; в) нарушена; г) иное___________________________________________________________ Отношение к занятиям, деятельность: а) соответствует возрасту; б) не способен контролировать свою деятельность; в) неусидчив, не доводит дело до конца; г) мешает педагогу, детям; д) быстро истощаем; е) иное __________________________________________________________________ Темп деятельности: а) соответствует возрасту; б) сонлив и вял в течение дня; в) темп работы на занятиях не равномерен; г) работает медленно и невнимательно; д) темп деятельности быстрый, но деятельность «хаотична и бестолкова»; е) иное _____________________________________________________________ Соматическое здоровье: а) болеет редко; б) часто болеет; простудными заболеваниями; в) имеет хронические нарушения здоровья; г) плохо ест; д) трудно засыпает и беспокойно спит; е) иное ____________________________________________________________________ Иные особенности развития ребенка:_________________________________ ____________________________________________________________ Общая оценка развития и поведения ребенка, предложения педагога: _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Педагог _________________________________________________________ Заведующий ДОУ_________________________________________________ М.П. Приложение № 8 к Порядку работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Управления образования города Великие Луки ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ШКОЛЬНОГО ПСИХОЛОГА НА УЧАЩЕГОСЯ ФИО ученика ____________________________________________________ Возраст______________________________________________________________ Школа № ________________________________________________________ Класс/группа_________________________________________________________ Сведения о семье_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ Особенности учебной деятельности и поведения со слов: родителей _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ педагогов______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Похожие:
 | Ции г. Великие Луки (далее – Отдел) на основании Закона РФ «О средствах массовой информации» от 27. 12. 0991 №2124-I, а также настоящего... | | Внести в Положение о порядке аккредитации журналистов при Администрации города Великие Луки, утвержденное распоряжением от 19. 05.... |
| Обращаюсь к Вам потому, что в городе Великие Луки на ситуацию, о которой я расскажу, не обращают внимания. Прошу у Вас содействия... | | «Об утверждении Порядка выдачи документов государственного образца об основном общем и среднем (полном) общем образовании, заполнения,... |
| «Об областном бюджете на 2007 год» разработанного в соответствии с Федеральным Законом от 22. 07. 1993 г. №5487-1 (в редакции Федерального... |  | Управлению образования Администрации города Ижевска», руководствуясь распоряжением Администрации города Ижевска от 28. 02. 2011 г.... |
| Управлению образования Администрации города Ижевска», руководствуясь распоряжением Администрации города Ижевска от 28. 02. 2011 г.... | | Об утверждении Положения о служебном удостоверении муниципального служащего муниципального образования «Город Великие Луки» |
| Может быть, то, что те и другие витают в облаках, поднимаются выше суеты и серости повседневной жизни? Так или иначе, но город Великие... | | «Об утверждении Порядкаполучения, учета, хранения, заполнения и выдачи аттестатов об основном общем и среднемобщем образовании и... |