Анкета, содержащая биографические и другие сведения о претенденте на должность судьи - образец заполнения Место
для
фотографии
I. Биографические данные:
1. Фамилия, имя и отчество (если изменяли – прежние фамилия, имя и отчество)
|
Петрова (Иванова)
|
Наталья
|
Васильевна
|
|
2. Дата и место рождения
|
21 мая 1959 года рождения, уроженка села Мирного
|
Ивановского района Кировской области
|
|
3. Являетесь ли вы гражданином Российской Федерации?
|
являюсь гражданкой Российской Федерации
|
|
4. Если имеете гражданство другого государства, укажите, какого.
|
гражданства другого государства не имею
|
|
|
5. Имеете ли вы вид на жительство либо иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина РФ на территории иностранного государства?
|
вид на жительство либо иной документ,
|
подтверждающий право на постоянное проживание
|
на территории иностранного государства, не имею
|
|
|
6. Адрес регистрации и адрес фактического проживания (с указанием почтового индекса),
номера контактных телефонов.
|
Адрес регистрации: 303040, г. Орел, ул. 8 Марта,
|
д. 26, кв. 3
|
Адрес проживания: 303040, г. Орел, ул. Горького,
|
д. 5, кв. 25
|
Домашний телефон: 8 (4862) 62-20-28
|
Служебный телефон: 8 (4862) 66-45-45
|
Мобильный телефон: 8-920-285-25-85
|
|
|
7. Номер, серия паспорта, кем и когда выдан, код подразделения
|
паспорт 5009 004506 выдан Железнодорожным РОВД
|
г. Орла 27 мая 2001 г. Код подразделения 082-001
|
|
8. Идентификационный номер налогоплательщика (ваш и членов вашей семьи)
|
Мой ИНН: 25676257676437
|
ИНН супруга Петрова Д.В. 1234567891112
|
|
9. Семейное положение (когда заключен, расторгнут или прекращен брак)
|
Замужем, брак заключен с Петровым Дмитрием
|
Валентиновичем 22 мая 2001 г.
|
Брак с Ивановым Петром Семеновичем расторгнут
|
10 мая 2000 г.
|
|
10. Осуществлялось ли в отношении вас уголовное преследование? Когда, за что,
каким органом, основание прекращения уголовного преследования?
|
В отношении меня уголовное преследование не
|
осуществлялось
|
|
|
|
11. Привлекались ли вы к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности?
|
к дисциплинарной, административной и уголовной
|
ответственности не привлекалась
|
|
12. Имеете ли вы судимость (имели ли судимость, в том числе снятую или погашенную)?
|
Судимости, в том, числе снятой или погашенной
|
я не имею
|
|
13. Являетесь ли вы в настоящее время подозреваемым, обвиняемым в совершении преступления или подсудимым?
|
В настоящее время я подозреваемой, обвиняемой
|
в совершении преступления, а также подсудимой
|
не являюсь
|
|
14. Признавались ли вы судом недееспособным или ограниченно дееспособным?
|
недееспособной или ограниченно дееспособной
|
не признавалась
|
|
15. Сведения о родственниках и свойственниках
(супруг (супруга), родители, дети, родные братья и сестры,
а также родители, дети, родные братья и сестры супругов)
|
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата и место рождения
|
Место работы или учебы (наименование и адрес организации), должность
|
Домашний адрес (почтовый индекс, адрес регистрации и фактического проживания)
|
супруг
|
Петров Дмитрий Валентинович
|
16 мая 1955 г.р., место рождения:
п. Навля
Брянской области
|
Место работы:
ФГБОУ ВПО «Орловский
государственный университет» - старший преподаватель кафедры гражданского права и гражданского процесса.
г. Орел,
ул. Комсомольская, 95
|
Адрес регистрации: 243020,
Брянская область,
п. Навля,
ул. Советская, д.56; Адрес проживания: 303040, г. Орел,
ул. Горького,
д. 5, кв. 25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Сведения о дедушках, бабушках, внуках вносятся в таблицу в том случае, если они являются судьями либо замещают должности государственной гражданской службы в аппаратах судов.
16. Имеют ли ваши близкие родственники или свойственники (супруг (супруга), в том числе, бывшие, родители, дети, родные братья и сестры, а также родители, дети, родные братья и сестры супруга (супруги) судимость (в том числе снятую или погашенную)?
|
Мои близкие родственники и свойственники не имеют
|
судимость, в том числе, снятую или погашенную
|
|
|
|
|
|
|
17. Возбуждалось ли в отношении ваших близких родственников или свойственников уголовное дело (когда, за совершение какого деяния, каким органом, основание прекращения уголовного преследования)?
|
В отношении моих близких родственников или
|
свойственников, уголовное дело не возбуждалось
|
|
|
|
|
18. Привлекались ли ваши близкие родственники или свойственники к уголовной ответственности (когда, за совершение какого деяния)?
|
Мои близкие родственники и свойственники к уголовной
|
ответственности не привлекались
|
|
|
19. Привлекались ли ваши близкие родственники или свойственники к административной ответственности?
|
Мои близкие родственники и свойственники
|
к административной ответственности не привлекались
|
|
|
II. Сведения об образовании
1. Укажите учебные заведения, где вы получили высшее юридическое, а также иное высшее образование, место их нахождения, дату поступления, окончания, номер диплома, дату его выдачи и присвоенную квалификацию (с указанием уровня профессионального образования)
|
ФГБОУ ВПО «Орловский Государственный
|
Университет» г. Орел, ул. Комсомольская, 95.
|
год поступления - 1996, год окончания - 2001.
|
специальность - юриспруденция, квалификация - юрист.
|
Диплом ДВС № 155633,
|
регистрационный номер № 20544
|
выдан 01 июля 2001 г.
|
|
|
2.Дополнительное профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура,
докторантура (наименование
образовательного или научного учреждения, год окончания).
|
Дополнительного профессионального образования
|
не имею
|
|
|
|
|
3. Укажите имеющиеся у вас ученые степени и звания:
- ученая степень,
тема диссертационной работы; наименование и местонахождение образовательного или научного учреждения, в диссертационном совете которого производилась защита данной работы;
- ученое звание;
наименование и местонахождение образовательного или научного учреждения, представившего вас к присвоению данного ученого звания.
|
Ученой степени, ученого звания не имею
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Укажите учебные заведения, в которых вы проходили переподготовку (повышение квалификации).
|
С сентября 2005 г. по декабрь 2005 г. проходила
|
повышение квалификации в Российской академии
|
правосудия города Москвы, по теме «Актуальные
|
проблемы правосудия»
|
|
5. Какие имеете научные труды (с указанием издания и даты публикации)?
|
Научных трудов не имею
|
|
III. Сведения о трудовой и общественной деятельности
1. Трудовая деятельность, отраженная в трудовой книжке
(включая обучение в учебных заведениях и службу в Вооруженных Силах)
| Период: месяц и год |
Должность с указанием наименования предприятия,1 учреждения, организации
|
Местонахождение
|
начало
|
окончание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
09. 2001
|
07.2004
|
Северный районный суд г. Орла –
секретарь судебного заседания
|
г. Орел,
ул. Московская, д.159
|
07.2004
|
03.2009
|
Советский районный суд г. Орла –
помощник судьи
|
г. Орел,
ул. Горького, д. 45-а
|
03.2009
|
по настоящее время
|
мировой судья судебного участка № 2
Советского района г. Орла
|
г. Орел,
ул. Московская, д.159
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Названия предприятий, учреждений и организаций укажите в соответствии с их наименованием в период работы. Для лиц, проходивших военную и специальную службу, сведения указываются в соответствии с послужным списком. При прохождении военной службы указывать должность и номер воинской части.
2. Трудовая деятельность, не отраженная в трудовой книжке (в том числе по совместительству), которой вы занимались за последние 5 лет.
|
Трудовой деятельностью не отраженной в трудовой
|
книжке, в том, числе по совместительству
|
не занималась
|
|
3. Участие в представительных или иных выборных органах.
Местонахождение и название представительного (выборного) органа, в качестве кого избраны, дата (месяц, год) избрания и выбытия.
|
В представительных или иных выборных органах не
|
участвовала
|
|
|
|
|
4. Отношение к воинской обязанности. Воинское звание (при наличии). Имеете ли вы
отсрочку от призыва на военную службу, по какому основанию?
|
Военнообязанная. Воинское звание рядовой. Отсрочки
|
от призыва на военную службу не имею
|
|
|
5. Награждались ли вы государственными наградами, присваивались ли вам почетные звания, когда, кем, какие?
|
Указом Президента Российской Федерации от 10 мая
|
2002 г. № 192 награждена медалью ордена «За заслуги
|
перед Отечеством»
|
|
6. Принадлежите ли вы к политическим партиям?
|
В политических партиях не состою
|
|
7. Занимаетесь ли вы или члены вашей семьи
предпринимательской деятельностью лично или через доверенных лиц?
Участвуете ли вы или члены вашей семьи в управлении хозяйствующими субъектами, являетесь ли их учредителями?
Укажите наименования организаций, номера их свидетельств о государственной регистрации, основные направления их деятельности, юридический и фактический адреса.
|
Я и члены моей семьи лично либо через доверенных лиц
|
предпринимательской деятельностью не занимаемся.
|
Я и члены моей семьи не участвуем в управлении
|
хозяйствующими субъектами, учредителями
|
не являемся
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Входите ли вы в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов, действующих на территории Российской Федерации иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их структурных подразделений? Укажите наименование организации и занимаемую вами должность.
|
В состав органов управления, попечительских или
|
наблюдательных советов, иных органов, действующих
|
на территории Российской Федерации, иностранных
|
некоммерческих неправительственных организаций и
|
иных структурных подразделений не вхожу
|
|
|
|
IV. Медицинское освидетельствование
1. Имеются ли у вас заболевания, препятствующие осуществлению полномочий судьи?
|
Я не имею заболеваний, препятствующих осуществлению
|
полномочий судьи
|
|
|
2. Состоите ли вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств?
|
На учёте в наркологическом или психоневрологическом
|
диспансере в связи с лечением от алкоголизма,
|
наркомании, токсикомании, хронических и затяжных
|
психических расстройств не состою
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Пребывание за границей
(трудовая деятельность, учеба, служебные командировки,
отдых, лечение, проживание за последние 5 лет)
Месяц и год |
В какой стране
|
Цель пребывания за границей
|
с какого времени
|
по какое время
|
За границей не пребывала
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Автобиография
претендента на должность судьи
Автобиография заполняется претендентом с обязательным указанием следующих сведений:
фамилия, имя, отчество (если изменяли, указать, когда, где и по какой причине);
дата и место рождения;
когда, где и в каких учебных заведениях учились, преобладающие оценки по итогам обучения, специальность и квалификация;
трудовая деятельность (место и периоды работы, мотивы смены места работы, причины перерывов в трудовой деятельности, занимаемые должности с указанием основного содержания выполняемой работы по юридической профессии, а также характера иной выполнявшейся работы);
научная и (или) преподавательская деятельность;
фамилия, имя, отчество, дата и место рождения супруга(и), (если изменял(а) фамилию, указать прежнюю) место работы, должность супруга(и);
фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, степень родства, место учебы, работы, службы, место жительства (на момент написания автобиографии) каждого члена семьи и других родственников (родители, дети, родные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки, а также родители, дети, родные братья и сестры супруга(и). При наличии близких родственников, проживающих за пределами Российской Федерации, указать, в каком государстве они проживают и с какого времени;
место жительства претендента (указать жилищные условия – характеристика жилого помещения, сколько лиц фактически проживают);
мотивы принятия решения претендовать на должность судьи, отношение к этому решению близких родственников претендента.
В автобиографии также могут быть указаны иные сведения, которые претендент желает сообщить о себе.
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Я, Петрова Наталья Васильевна, на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, в том числе связанных с истребованием сведений медицинского характера, согласна.
«____» _____________ 2013 г. _____________________________
(подпись претендента)
Фотография и данные о трудовой деятельности, учебе претендента соответствуют документу, удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании, воинской службе и другим представленным документам.
«____» _____________ 2013 г. _______________________________
(подпись, фамилия работника, принявшего анкету)
Анкета с автобиографией заполняется в машинописном виде.
Претендент каждую заполненную страницу анкеты заверяет подписью.
|
