Ф-02(1)-ДП СМК 5.8-02-2015
ЗАЯВКА на проведение исследований
в ГБУ РО «Рязанская облветлаборатория»
Заказчик ____________________________________________________________________________
наименование организации-заказчика (Ф.И.О. для физ. лица)
Юридический адрес (или адрес ________________________________________________________
по прописке для физ. лиц) ____________________________________________________________
телефон ______________________________ факс ________________________________________
e-mail _____________________________________________________________________________
Контактное лицо (Ф.И.О.) ____________________________________________________________
просит провести: □ отбор образца(ов) и (или) □ исследования образца(ов) (продукции)_
(отметить нужное)
Наименование образца (продукции)_________________________________________________________________________
(наименование продукции, наименование и обозначение НД на продукцию, состояние образца)
Количество образцов,
масса (объем) _________________ Дата изготовления ____________ Размер партии_____________
Дата отбора __________________ Время отбора ___________
Изготовитель _______________________________________________________________________
на соответствие требованиям НД ______________________________________________________
наименование и обозначение НД (ГОСТ, ОСТ, ТУ, СанПиН, Единые СанЭиГ требования, ТР ТС)
по показателям ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
по методикам испытаний(выбрать нужное):
□ методики испытаний, установленные
НД на продукцию, по выбору лаборатории
__________________________________
|
□ОА* □НОА **
□ методики испытаний по выбору Заказчика
_________________________________________
|
отметить отметить и вписать сведения
О выборе методики уведомлен и согласен
Представитель Заказчика***__________________ ____________________ _________________
должность подпись фамилия, инициалы
Дата _____________ Время доставки____________
Готовые экспертизы
направить
|
□по электронной
почте
|
□ по факсу
|
|
□ передать
представителю
Заказчика
|
______________ __________________ ________________
(подпись) (подпись) ( подпись)
Образец принял______________________________________________________________________
(должность, ФИО, дата, время, подпись)
Примечания_____________________________________________________________________
Номер шифра образца(ов) по журналу регистрации _____________________________________
Анализ заявки проведен _____________________________________________________________
*проведение исследований по области аккредитации
** проведение исследований не по области аккредитации
*** ответственный за заполнения заказчик (представитель заказчика) |
