ПРИЛОЖЕНИЕ №1
Индивидуальная регистрационная форма участника
23 Всемирного Джамбори в Японии
Правила заполнения анкеты: 
Анкета заполняется на компьютере, на русском языке, на базе этого файла. Там, где указано, заполняется на английском или латинскими буквами. Там где требуется ответ, замещайте буквами линию с нижним подчеркиванием или точки, которые обозначают нужно количество знаков. Там где есть выбор, поставьте крестик (букву «Х») вместо квадратика. Анкета высылается в электронном виде куратору вашей группы, а затем распечатывается, подписывается участником Джамбори и (в случае если участнику меньше 18 лет на момент отъезда на Джамбори) родителем или опекуном (ответственным). Подписанная анкета передается куратору вашей группы на утверждение. Желательно, чтобы анкета уместилась на 2 страницах файла.
Региональное отделение ВСА: _____________________________________________
Отметка об уплате членского взноса ВСА за 2014 год: □ Уплачен □ Не уплачен
Регистрация Категория:
(выберите только одну категорию)
□ Скаут □ Лидер патруля □ Волонтер
ФИО (как указано в российском паспорте или свидетельстве о рождении): ______________
____________________________________________________________________________
Имя Фамилия латинскими буквами как указано в загранпаспорте: ________________
____________________________________________________________________________
Дата рождения (ГГГГ / MM / ДД) …./../..
Пол □ Мужской □ Женский
Национальность в паспорте: __________________________________________________
Знание английского языка: □ Родной язык □ Свободный □ Базовый уровень □ Нет
Знание французского языка: □ Родной язык □ Свободный □ Базовый уровень □ Нет
Другой язык: ______________________________________________________________
Номер российского паспорта или свидетельства о рождении: _____________________
Дата выдачи паспорта (ГГГГ / MM / ДД): …./../..
Номер заграничного паспорта: _____________________
Дата выдачи паспорта (ГГГГ / MM / ДД): …./../..
Дата срока действия паспорта (ГГГГ / MM / ДД): …./../..
Размер для рубашки (поло/футболки) в российском варианте (двухзначные цифры): ______
Рост (в сантиметрах): ______ (см.)
Адрес и контакты участника:
Адрес по прописке с индексом: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________
Адрес реального проживания с индексом
(в случае совпадения с пропиской указать «Адреса совпадают»): ________________________
______________________________________________________________________________
Телефон: +7 (…) …-..-..
E-Mail: ______@_________.__
Родитель или опекун (ответственный)
(для тех, кому меньше 18 лет на момент отъезда на Джамбори):
ФИО одного из родителей или опекуна ответственного за поездку: _________________
___________________________________________________________________________
Телефон родителя или опекуна: +7 (…) …-..-..
E-Mail родителя или опекуна: ______@_________.__
Медицинская информация №1
В случае заболевания вы согласны выполнить лечение на месте: □ Согласен □ Не согласен
Разрешить переливания крови: □ ДА □ НЕТ
Группа крови: □ А (вторая) □ B (третья) □ Тип AB (четвертая) □ O (Первая).
RH: □ Положительный □ Отрицательный
В случае необходимости вы согласитесь, чтобы попытаться сделать реанимацию: □ Да □ Нет
Медицинская информация №2
Специальные медицинские потребности (опишите их):_________________________________
______________________________________________________________________________
Медицинская информация №3
На какие продукты есть аллергия:
□ Яйцо □ Молоко □ Моллюски □ Фрукты □ Рыба (морепродукты)
□ Орехи □ Различные зерновые
Другие диетические потребности: __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Потребности в медицинском оборудовании:
□ кардиостимулятор □ инвалидное кресло □ Другое: ___________________________________
________________________________________________________________________________
Религия:
□ христианство (католическая) □ христианство (православное)
□ христианство (протестанты) □ христианство (прочее)
□ индус □ иудаизм □ Ислам □ сикхизм
□ буддизм □ Другое (укажите): _____________________________________________________
Диетические потребности по религиозным различиям:
□ Вегетарианская □ Vegan □ Халяль □ кошерная □ Нет
Опыт участия:.
Участие в прошлый Джамбори (для лидеров патрулей и волонтеров): □ 21WSJ □ 22WSJ
Опыт участия в других международных скаутских мероприятиях: _________________________
________________________________________________________________________________
Подпись участника Джамбори: ___________________________
Подпись одного из родителей
или опекуна ответственного за поездку: _________________
Дата: ___________________
Нижеследующие позиции заполняются кураторами групп. Номер анкеты: _______
Утверждение участника от Регионального отделения ВСА:
Название регионального отделения: _________________________________________________
ФИО и должность утверждающего: __________________________________________________
________________________________________________________________________________
Телефон: +7 (…) …-..-.. E-Mail: ____________@_____________________._______
Дата: ___________ Подпись: _________________
Печать или штамп Регионального отделения ВСА. |
