Форма № анкета участника конкурса

Скачать 194.92 Kb.

Название	Форма № анкета участника конкурса
Тип	Анкета

blankidoc.ru > бланк доверенности > Анкета

ФОРМА № 1. АНКЕТА УЧАСТНИКА КОНКУРСА


Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Сокращенное наименование в родительном падеже
Телефон
Факс
Адрес электронной почты

Официальный веб-сайт организации
Сведения о включении в реестр недобросовестных поставщиков
Юридический адрес
Фактический адрес
Почтовый адрес
Руководитель организации: ФИО, должность
Контактные телефоны, факс, адрес электронной почты организации

Руководитель участника конкурса

(уполномоченный представитель)

м.п.

(Фамилия И.О.)

ФОРМА № 2. ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ УЧАСТНИКА КОНКУРСА УСТАНОВЛЕННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ

(Рекомендуется оформление документа на бланке организации-заявителя)

Дата, исх. номер

Федеральное агентство по делам молодежи

ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ УЧАСТНИКА КОНКУРСА УСТАНОВЛЕННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ

1.

(наименование участника конкурса с указанием организационно-правовой формы, места нахождения, почтового и электронного адреса, номера контактного телефона)

в лице,

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица) сообщает
о согласии участвовать в конкурсном отборе на предоставление субсидий в форме субсидии
из федерального бюджета организациям на реализацию мероприятий в рамках государственной программы «Патриотическое воспитание граждан Российской Федерации на 2016-2020 годы» лот №__ (далее - конкурс) на условиях, установленных в объявлении о проведении конкурса
и конкурсной документации.

2. Сообщаем, что в отношении

(наименование участника конкурса) отсутствует:

проведение ликвидации участника конкурса-юридического лица и отсутствие решения арбитражного суда о признании участника конкурса-юридического лица несостоятельным (банкротом) и об открытии конкурсного производства;
приостановление деятельности участника конкурса-юридического лица в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на дату подачи заявки на участие в конкурсе;
недоимка по налогам, сборам, задолженности по иным обязательным платежам
в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации за прошедший и текущий календарные годы, данные бухгалтерской отчетности за последний отчетный период прилагаются.
отсутствие в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей) информации об участнике конкурса, в том числе информации об учредителях, о членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа юридического лица-участника конкурса

(Наименование участника конкурса) не является офшорной компанией.

У руководителя, членов коллегиального исполнительного органа и главного бухгалтера (наименование участника конкурса) отсутствует судимость за преступления в сфере экономики, а также не применялось в отношении указанных лиц наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, административное наказание в виде дисквалификации.

Между (наименование участника конкурса) и Росмолодежью отсутствует конфликт интересов.

(Наименование участника конкурса) обладает/не обладает исключительными правами
на результаты интеллектуальной деятельности.

3. Решение об участии в конкурсе и, в случае победы в нем, заключении и выполнении соглашения о предоставлении субсидий принято (наименование участника конкурса)
в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, уставом (положением)
и внутренними документами (наименование участника конкурса).

Информируем, что заявленный нами в составе заявки на участие в конкурсе проект не является повторением работ, проекта(-ов), выполненных нами в предшествующие периоды за счет бюджетов различных уровней и иных источников.
В случае признания нас победителем конкурса берем на себя обязательство в течение
30 рабочих дней после подведения итогов конкурса заключить соглашение о предоставлении субсидий из федерального бюджета организациям на реализацию мероприятий в рамках государственной программы «Патриотическое воспитание граждан Российской Федерации
на 2016-2020 годы» лот №__по теме _________________________________________на условиях, указанных в разделе IV конкурсной документации, и нашей заявки на участие в конкурсе.

6. Сообщаем, что для оперативного уведомления нас по вопросам организационного характера
в рамках проводимого Росмолодежью конкурса нами уполномочен

(указать Ф.И.О. полностью, должность,

номер телефона, факса, адрес электронной почты).

Руководитель участника конкурса

(уполномоченный представитель) (Фамилия И.О.)

м п

ФОРМА № 3. ДОВЕРЕННОСТЬ

ДОВЕРЕННОСТЬ №

(место выдачи доверенности)

(прописью число, месяц и год выдачи доверенности)

(полное наименование участника конкурса)

в лице

(должность фамилия, имя, отчество доверителя)

действующий (-ая) на основании

(устава, доверенности, положения и т.д.)

доверяет

(должность, фамилия, имя, отчество)

паспорт серии № выдан « » 20

года осуществлять действия от имени (наименование участника конкурса) в конкурсном отборе на предоставление субсидий из федерального бюджета организациям на реализацию мероприятий в рамках государственной программы «Патриотическое воспитание граждан Российской Федерации на 2016-2020 годы» (мероприятие ___________________________________________________________), в том числе подписывать документы, связанные с участием в указанном конкурсе.

Подпись удостоверяю.

(Ф. И. О. удостоверяемого) (Подпись удостоверяемого)

Доверенность действительна по « » 20 г.

Руководитель участника конкурса

(уполномоченный представитель) (Фамилия И.О.)

м.п.

ФОРМА № 4. СТРУКТУРА ОПИСАНИЯ ПРОЕКТА

Номинация Конкурса

Название проекта

Авторы
	Ф.И.О. руководителя проекта

	Адрес проживания с индексом

	Городской (с кодом) и мобильный телефоны

	Адрес электронной почты (обязательно)

	Адрес персонального сайта (сайта проекта)

	Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте и др.)

География проекта
	перечислить все субъекты РФ, на которые распространяется проект

Срок реализации проекта
	продолжительность проекта (в месяцах)

	начало реализации проекта (день, месяц, год)

	окончание реализации проекта (день, месяц, год)

1. Краткая аннотация

2. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект
Актуальность проекта для молодёжи
Соответствие проекта государственной программе «Патриотическое воспитание граждан Российской Федерации на 2016 – 2020 годы», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2015 г.

№ 1493,

Основам государственной молодежной политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2014 г.

№ 2403-р

(не более 1 страницы)

Основные целевые группы, на которые направлен проект

4. Основная цель проекта

5. Задачи проекта

6. Методы реализации проекта

(описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач)

1. ________________________

Описание метода

2. ________________________

Описание метода

3. ________________________

Описание метода

Количество методов реализации проекта не ограничено (описываются пункты календарного плана)

7. Календарный план реализации проекта

(последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)

№	Мероприятие	Сроки (дд.мм.гг)	Количественные показатели реализации

8. Ожидаемые результаты (Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе)
Количественные показатели (указать подробно количественные результаты, включая численность вовлечения молодёжи в мероприятия проекта)
Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)

9. Мультипликативность

(укажите как будет (если будет) распространяться опыт по реализации проекта в других регионах)

Сроки реализации проекта, для осуществления которого запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта¹, рублей
Запрашиваемый размер субсидии из федерального бюджета, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников, рублей

10. Детализированная смета расходов

(подробно указываются все расходы.)

№	Статья расходов	Стоимость (ед.), руб.	Кол-во единиц	Всего, руб.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
	ИТОГО:

11. Приложения

(Список приложений: фотографии, видео, статьи в СМИ, ссылки на сообщения о проекте и т.д., если такие имеются к моменту начала реализации проекта)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к п. 8.5. Объявления

ФОРМА № 5. ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЗАПРАШИВАЕМОГО РАЗМЕРА СУБСИДИИ

1. Смета расходов средств при выполнении проекта

№ п/п	Наименование статей затрат (включая затраты на оплату труда) страховые взносы и т.п.)	Стоимость, всего (млн. he,руб.)	в том числе (млн. руб.)
		млн. руб.	2016
1
2
3
4
5
6
7

Стоимость (цена) работ (услуг) за 2016 г. составляет: рублей коп. {прописью

сумма), стоимость (цена) работ услуг) за 2017 г. составляет: рублей коп.

(прописью сумма).

Итого стоимость (цена) работ (услуг) составляет: рублей коп. (прописью

сумма).

Руководитель участника конкурса

(уполномоченный представитель) (Фамилия И.О.)

М.п.

Показатели результативности предоставления субсидии

№ п/п	Показатель	Значение
1	Социально-экономическое значение, соответствие приоритетам, определенным Программой
2	Достижение практических результатов в соответствии с затраченными ресурсами на развитие проекта (соотношение затрат на осуществление проекта и предполагаемого эффекта от его реализации)
3	Численность молодых людей в возрасте до 30 лет, участвующих в реализации мероприятий проекта молодежного общественного объединения
4	Объем средств субсидии в расчете на 1 участника мероприятий проекта
5	Объем дополнительного софинансирования проекта за счет собственных средств участника конкурса, средств бюджетов субъектов Российской Федерации, муниципальных образований и внебюджетных источников
6	Количество субъектов Российской Федерации, на территории которых будут реализованы мероприятия проекта
7	Возможность распространения положительного опыта реализации проекта на другие субъекты Российской Федерации и муниципальные образования

Руководитель участника конкурса

(уполномоченный представитель) (Фамилия И.О.)

м.п.

1 Планируемые расходы на реализацию проекта также указываются в приложении к настоящей заявке.

	Анкета участника «Конкурса MedSoft на лучшие медицинские компьютерные системы» Заполненную анкету участника конкурса необходимо выслать на адрес до начала работы экспертной комиссии		Анкета Участника (форма 3) 17 Справка об опыте выполнения договоров... Согласие Участника закупочной процедуры налоговым органам на разглашение сведений, составляющих налоговую тайну (форма 1) 15
	2) Анкета участника размещения заказа (форма №2) Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)		3) Анкета участника размещения заказа (форма №3) Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)
	2) Анкета участника размещения заказа (форма №2) Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)		2) Анкета участника размещения заказа (форма №2) Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)
	2) Анкета участника размещения заказа (форма №2) Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)		2) Анкета участника размещения заказа (форма №2) Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)
	3) Анкета участника размещения заказа (форма №3) Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)		2) Анкета участника размещения заказа (форма №2) Организационно-техническое предложение участника размещения заказа. Сведения о качестве работ (форма №4)

Форма № анкета участника конкурса

Похожие: