Приказ управления здравоохранения Тамбовской области
от 9 апреля 2009 г. N 263
"Об утверждении порядка ведения медицинской карты стационарного больного"
В целях усиления контроля за качеством оказания медицинской помощи, стандартизации подходов к ведению медицинской документации в стационарных отделениях учреждений здравоохранения области и в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации от 22.07.1993 N 5487-1 (в редакции от 30.12.2008), приказом Министерства здравоохранения Союза Советских Социалистических Республик от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (с изменениями от 18.06.2007), постановлением администрации области от 02.02.2006 N 69 "Об утверждении Положения об управлении здравоохранения Тамбовской области" (с изменениями от 22.12.2008) приказываю:
1. Утвердить порядок ведения медицинской карты стационарного больного согласно приложению.
2. Председателю комитета по охране здоровья населения администрации г.Тамбова А.В. Зенкиной (по согласованию), главному врачу г. Мичуринска В.Г. Агаркову (по согласованию), главным врачам государственных учреждений здравоохранения области, главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения городов и районов области (по согласованию):
Обеспечить внедрение порядка ведения медицинской карты стационарного больного в стационарных отделениях подведомственных учреждений здравоохранения области.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя начальника управления здравоохранения области М.В. Галича.
Начальник управления
здравоохранения области
|
Н.Д.Горденков
|
Приложение
Порядок
ведения медицинской карты стационарного больного
(утв. приказом управления здравоохранения Тамбовской области
от 9 апреля 2009 г. N 263)
Медицинская карта стационарного больного (далее - История болезни) должна обеспечивать полноту и достоверность информации, отражающей деятельность учреждения здравоохранения.
1. Титульный лист Истории болезни должен содержать следующую информацию:
в левом верхнем углу - штамп лечебно-профилактического учреждения, данные полиса медицинского страхования (при наличии), паспорта или иного документа, удостоверяющего личность больного;
в правом верхнем углу - отметка об осмотре больного на педикулез, прохождение санобработки, рост, вес и температура тела больного.
Соответствующим образом должны быть заполнены все графы титульного листа Истории болезни: фамилия, имя, отчество больного, возраст (для детей до года - дата рождения), постоянное место жительства, адрес и N телефона лиц, указанных в информированном согласии пациента на медицинское вмешательство, место работы, профессия больного, сведения об инвалидности, кем направлен больной, дата и время поступления и выписки, название отделения, N палаты, данные о переводе в другое отделение, количество койко-дней, проведенных в стационаре круглосуточного пребывания (пациенто-дней - в дневном стационаре), а также вид транспортировки больного. Группа и резус-фактор крови, побочные действия лекарств (непереносимость) должны быть заверены подписью врача с расшифровкой фамилии, а также датой, когда была сделана запись.
Направительный диагноз должен соответствовать диагнозу, указанному в направлении больного на госпитализацию.
Диагноз при поступлении (предварительный диагноз) формулируется на основании данных осмотра больного при поступлении.
Клинический диагноз обосновывается в Истории болезни не позднее трех суток с момента поступления больного в стационар и выносится на титульный лист. Формулировка клинического диагноза должна соответствовать МКБ-10.
Заключительный клинический диагноз выносится на титульный лист при выписке (смерти больного) в развернутом виде, в соответствии с МКБ-10 и включает все сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.
Подписи медицинских работников в Истории болезни должны быть с расшифровкой фамилии.
Осмотр больного при поступлении:
больной, поступивший в плановом порядке, осматривается лечащим (дежурным) врачом в течение 3-х часов от момента поступления в стационар;
больной, поступивший в экстренном порядке, осматривается лечащим (дежурным) врачом сразу после поступления в приёмное отделение (приемный покой).
Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В анамнезе жизни должны быть указаны перенесенные аллергические реакции, гемотрансфузии в течение 6 месяцев, туберкулез, заболевания передающиеся половым путем, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию, эпидемиологический анамнез, дата выдачи первичного листка нетрудоспособности. Для детей дополнительно указывается дата последней вакцинации против полиомиелита. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам доступным осмотру. Выявленные патологические изменения, а также повреждения травматического характера, описываются подробно. При травме - подробное описание времени, места и обстоятельств получения травмы, наличия факта употребления алкоголя, при необходимости степени алкогольного опьянения с анамнестическим и клиническим обоснованием, данные исследований биологических сред на алкоголь. О наличии повреждений криминального характера медицинский сотрудник сообщает в органы внутренних дел, о чем вносится соответствующая запись в соответствующем журнале приемного отделения (покоя) и Истории болезни, с указанием фамилии сотрудника органов внутренних дел, принявшего сообщение. Данные объективного обследования должны подтверждать поставленный диагноз и необходимость госпитализации, отражать степень выраженности и стойкости функциональных нарушений и оценку тяжести состояния больного при поступлении.
После осмотра при поступлении в Истории болезни составляется план обследования и лечения больного (далее - План) с указанием методов лечения, групп лекарственных препаратов, показанных больному, который может корректироваться в процессе пребывания больного в стационаре.
В листе назначений врачом подробно расписываются назначения обследований и медикаментозного лечения в соответствии с Планом. Назначения подписываются лечащим врачом, а после выполнения - медицинской сестрой. Препараты, приобретаемые за счет средств больного, в листе назначений выделяются. При назначении таких методов как рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое исследования и прочие, а также консультаций специалистов, в Истории болезни должно быть обоснование показанности данных назначений.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента.
Ведение врачом дневников больным, находящимся в удовлетворительном состоянии, осуществляется 1 раз в 2 дня (кроме выходных и праздничных дней).
Ведение врачом дневников больным, находящимся в средне тяжелом или тяжёлом состоянии, дневники ведутся ежедневно, а при необходимости - чаще.
В отделении реанимации (интенсивной терапии) дневники ведутся не реже 4-х раз в сутки, а при наличии показаний - чаще.
Дневники должны отражать динамику состояния больного, данные объективного осмотра, лабораторных и других методов обследования.
Больных в удовлетворительном состоянии, поступивших в плановом порядке, заведующий отделением осматривает в течение 3-х дней с момента поступления.
Больных в удовлетворительном состоянии, поступивших в экстренном порядке, заведующий отделением осматривает в течение первых суток от момента госпитализации (в выходные и праздничные дни осмотр проводит ответственный дежурный врач по больнице (соответствующей службе)).
Больных в тяжелом состоянии и состоянии средней тяжести не зависимо от экстренности поступления заведующий отделением осматривает в течение первых суток от момента госпитализации (в выходные и праздничные дни осмотр проводит ответственный дежурный врач по больнице (по соответствующей службе)).
Обход заведующего отделением проводится не реже 1 раза в неделю, оформляется записью в Истории болезни, отражающей состояние больного, течение болезни и рекомендации по дальнейшему ведению и лечению пациента. Запись обхода заведующего отделением должна быть скреплена его личной подписью. Дневник осмотра лечащим врачом можно совмещать с записью осмотра заведующим отделением.
Заведующий реанимационным отделением (заведующий профильным отделением) осматривает больных, находящихся в отделении реанимации (палате интенсивной терапии) ежедневно, о чем делаются соответствующие записи в Истории болезни.
Запись осмотра врача-консультанта должна содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.
При переводе больного в другое отделение оформляется переводной эпикриз.
Больные, требующие уточнения диагноза, могут быть представлены лечащим врачом совместно с заведующим отделением на осмотр заместителю главного врача, консилиум врачей или врачебную комиссию с предварительным оформлением в медицинской карте этапного эпикриза, предполагаемого диагноза и цели представления. Данные осмотра и заключение заместителя главного врача, консилиума или врачебной комиссии записывается в медицинской карте с указанием состава и подписями врачей, принявших участие в осмотре.
Перед трансфузией биологических жидкостей в Истории болезни оформляется предтрансфузионный эпикриз, в котором отмечаются показания к проведению трансфузии, состояние больного, показатели его жизнедеятельности. Трансфузия биологических жидкостей оформляется протоколом переливания. После проведенной трансфузии оформляется дневник, отражающий динамику состояния больного и важнейшие показатели его жизнедеятельности.
Перед введением наркотических и сильнодействующих препаратов лечащим врачом делается запись, обосновывающая необходимость применения препарата, с указанием даты и времени введения. Медицинской сестрой делается запись о введении препарата, подтвержденная записью врача. Через 30 минут после введения препарата, врачом оценивается состояние больного и делается запись в Истории болезни.
Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается в историю болезни.
Выписной эпикриз должен содержать клинический диагноз, в краткой форме данные о настоящей причине госпитализации, срок лечения больного, результаты проведенного обследования и лечения с оценкой их результатов (исхода), рекомендации по дальнейшему ведению больного, трудоспособности пациента с указанием даты и названия поликлиники в случае необходимости явки к врачу.
Выписной эпикриз скрепляется подписями лечащего врача и заведующего отделением.
В случае смерти больного в Истории болезни оформляется посмертный эпикриз, содержащий клинический диагноз, в краткой форме данные о настоящей госпитализации, результаты проведенного обследования и лечения, динамику симптомов заболевания, причину и обстоятельства наступления легального исхода, проведённые реанимационные мероприятия.
В необходимых случаях в медицинской карте больного должны быть оформлены:
- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;
- протокол операции;
- наркозный лист, запись анестезиолога;
- реанимационная карта;
- протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз.
Соответствующим образом (даты, фамилии, подписи) должны быть оформлены записи:
- о проведенных трансфузиях
- о введении наркотических препаратов
- о выдаче листка нетрудоспособности, направлении на медико-социальную экспертизу, сроках временной нетрудоспособности до поступления в стационар, проводимых врачебных комиссиях;
- об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операции, нарушении больничного режима.
Все записи лечащего врача должны быть четкими, читаемыми, иметь подписи. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением. |
