Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Медицинская документация
Форма № 003-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Учетная форма № 003-1/у заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная форма № 003/у. В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме № 003/у (карта стационарного больного).
2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и вписывания недостающего.
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________
Группа крови ______________________________ Резус-фактор ______________________________________
Реакция Вассермана ________________________ Исследование на гонорею ___________________________
Поступила по направлению ____________________________________________________________________
(название лечебного учреждения)
Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) _________________________________________________________
Дата поступления _____________________________ Дата выписки ___________________________________
(число, месяц, год)
Проведено койко-дней _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Возраст _______ лет, семейное положение: в браке зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.
Место жительства: область, край, АССР __________________________________________________________
район _______________________________ город (село) _____________________________________________
улица _______________________________ дом № _______ корп. ________ кв. ______ телефон ____________
Место работы _________________________________________________________________________________
(для учащихся - название учебного заведения)
должность ____________________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении: основной ______________________________________________________________
сопутствующий _______________________________________________________________________________
Подпись акушерки __________________
Подпись врача __________________
Диагноз клинический __________________________________________________________________________
Диагноз при выписке: основной _________________________________________________________________
сопутствующий _______________________________________________________________________________
Название операции, дата ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Осложнения __________________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 ф. № 003-1/у
Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней, через _______ дней.
Скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненные.
Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________
Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:
да, нет, каким способом ________________________________________________________________________
Которая беременность _________________________________________________________________________
Число беременностей, закончившихся родами ____________________ абортами ________________________
Последняя беременность была в 19 ____ г. _________________ (месяц).
Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом артифициальным, по медицинским показаниям, криминальным, самопроизвольным выкидышем.
Были ли осложнения в родах ____________________________________________________________________
после родов __________________________________ после абортов ___________________________________
__________________________________________________________ (указать какие и годы).
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея, гинекологические заболевания ___________
_____________________________________________________________________________________________
Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)
Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть, недостающее вписать) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
-
|
t o тела _______ общее состояние _______________________________
|
|
Состояние
|
|
Наружные покровы, слизистые _______________ окраска __________
|
при поступлении
|
|
Органы кровообращения: пульс ________________________________
|
|
артериальное давление ________________________________________
|
|
сердце (тоны) ________________________________________________
|
Органы дыхания ______________________________________________________________________________
Органы пищеварения __________________________________________________________________________
Стул ___________________________ Органы мочеотделения ________________________________________
-
|
Влагалищное
|
|
Наружные половые органы без особенностей,
|
исследование
|
|
влагалище узкое, свободное.
|
|
|
Шейка матки цилиндрической, конической формы.
|
|
Слизистая влагалища и шейка чистая
На шейке матки имеется эрозия размером ________________________________________________________
Наружный зев закрыт, открыт
Тело матки в положении _______________________________________________________________________
увеличено до __________ недель беременности, мягковатой консистенции, подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.
Левые придатки без особенностей _______________________________________________________________
Правые придатки без особенностей ______________________________________________________________
Своды свободны ______________________________________________________________________________
Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные, обильные _________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Диагноз: беременность ________________________________ недель.
Врач _________________
стр. 3 ф. № 003-1/у
-
|
операция
|
|
|
прерывания
|
|
19 г. _________ месяц _____ число _____ час.
|
беременности
|
|
Метод обезболивания __________________________
|
После соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, шейка матки взята на пулевые щипцы.
Длина матки по зонду _________ см.
Расширение цервикального канала расширителем гегар до № ______
легко, вибродилятатором легко ________________________________
Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом, вакуумэкскохлеатором.
Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.
Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.
Шейка матки обработана йодом.
Назначение ___________________________________________________
подпись хирурга
Послеоперационный период
Дата
|
|
Первые сутки
|
Назначения
|
t o У
t o В
Пульс
АД
|
|
Жалобы ____________________________
Общее состояние ___________________
Живот при пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения: кровянистые, серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
Врач _______________
|
|
Дата
|
|
Вторые сутки
|
Назначения
|
t o У
t o В
Пульс
АД
|
|
Жалобы ____________________________
Общее состояние ___________________
Живот при пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения: кровянистые, серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
Врач _______________
|
|
Дата
|
|
Третьи сутки
|
Назначения
|
t o У
t o В
Пульс
АД
|
|
Жалобы ____________________________
Общее состояние ___________________
Живот при пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения: кровянистые, серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
Врач _______________
|
|
"____" ______________ 19 . . г. Выписана в удовлетворительном
состоянии _________________________
Переведена в ______________________
Рекомендовано _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Справку получила ___________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности с _______________________ по _______________________ № _____________
серия ____________________ получила _________________________________________________________
Врач _______________ Зав. отделением ______________
Инструкция по заполнению учетной формы №003-1/у МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта.
Строка «название операции» заполняется после производства операции.
Строки «диагноз клинический», «диагноз при выписке», «осложнения» заполняются при выписке больной из стационара.
Примечание: при прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у). |
